Référence Adénopathie(s) cervicale(s) métastatique(s) de primitif inconnu sans métastase à distance

Ce référentiel, dont l'utilisation s'effectue sur le fondement des principes déontologiques d'exercice personnel de la médecine, a été élaboré par un groupe de travail pluridisciplinaire de professionnels du réseau régional de cancérologie de Lorraine (ONCOLOR), en tenant compte des recommandations nationales, et conformément aux données acquises de la science au 24 janvier 2014.

1. Généralités

Ce référentiel présente la conduite à tenir devant une adénopathie (ADP) cervicale d'apparence métastatique, à l'exclusion des adénopathies sus-claviculaires et les principes de sa prise en charge.
La prise en charge ne concerne que les adénopathies cervicales métastatiques d’un carcinome épidermoïde. Les autres histologies sont exclues (Cf. Référentiel : Métastase(s) de primitif inconnu).
Il ne concerne que les localisations ganglionnaires isolées (métastases à distance exclues de ce référentiel).

Le diagnostic de la nature métastatique épidermoïde venant secondairement, il est au préalable établi la démarche à adopter face à une ADP d'aspect métastatique quelle qu'en soit l'origine.

1.1. Principes de base

Prise en compte du terrain (âge, éthylotabagisme)
le curage ganglionnaire d'emblée avant bilan et la biopsie ganglionnaire partielle sont à proscrire
il est fortement recommandé de réaliser une cytoponction préalable pour toute ADP
avant tout geste chirurgical (adénectomie), un bilan clinique et paraclinique à la recherche d'une lésion primitive est indiqué. Il permet de réaliser le bilan d’extension locorégionale et à distance.

2. Conduite à tenir devant une adénopathie cervicale d’apparence métastatique

2.1. Conduite à tenir devant une cytoponction non contributive

3. Informations minimales pour présenter un dossier en RCP

Données socio-démographiques
Etat général OMS
Poids habituel et perte de poids
Antécédents médico-chirurgicaux
Examen clinique et ORL
Panendoscopie et cavoscopie
Scanner cervico-thoraco-abdomino-pelvien
TEP
Compte-rendu anatomo-pathologique (cytoponction ou pièce opératoire)
Compte-rendu opératoire (si malade déjà opéré).

4. Anatomo-pathologie

Le diagnostic anatomo-pathologique doit être précis. Il est important d’exclure en premier lieu un diagnostic de lymphome, sarcome, mélanome.

L'étude anatomo-pathologique doit préciser :
- le type épidermoïde
- la détermination d’HPV oriente vers une localisation primitive au niveau de l’oropharynx et a un intérêt pronostique.
- la positivité d’EBV oriente vers une lésion du nasopharynx.

L’analyse de la pièce opératoire précise :
- le type épidermoïde et différenciation
- nombre de ganglions envahis (N+) par niveau^[1] / nombre total de ganglions examinés par niveau
- nombre de ganglions en rupture capsulaire par niveau^[1] (R+) / nombre de ganglions envahis
- l'extension à la graisse cervicale, aux vaisseaux, aux nerfs
- recherche HPV, EBV.

↑ ^1,0 et ^1,1 Description des niveaux de KT Robbins.

5. Classification TNM (AJCC 7èmeédition 2009)

La classification TNM est pour le T constamment T0 et pour le M, M0 ou M1. Pour le N, elle est établie sur la base de données cliniques et paracliniques notamment scanographiques. Elle ne concerne que les carcinomes épidermoïdes. Elle répond à la classification TNM classique :

N1	métastase dans un seul ganglion lymphatique unilatéral de taille ≤ 3 cm dans sa plus grande dimension
N2	N2a : métastase unique dans un ganglion lymphatique >3 cm et ≤ 6 cm dans sa plus grande dimension
	N2b : métastases unilatérales multiples toutes ≤ 6 cm
	N2c : métastases bilatérales ≤ 6 cm
N3	métastase dans au moins un ganglion lymphatique >6 cm dans sa plus grande dimension

M0	pas de métastase à distance
M1	métastases à distance

6. Prise en charge thérapeutique d’adénopathie(s) cervicale(s) métastatique(s) d’un carcinome épidermoïde sans primitif retrouvé et non métastatique à distance

7. Principes de la chirurgie

Le geste chirurgical ganglionnaire dépend du stade de l’envahissement ganglionnaire :
- évidement radical ou évidement conservateur possible, unilatéral ou bilatéral selon le statut N
- amygdalectomie homolatérale ou bilatérale.

Indications :
- N1 : amygdalectomie de principe homolatérale et évidement cervical complet des groupes I*, II, III, IV, V*
  *à discuter
- N2 : amygdalectomie de principe homolatérale si atteinte ganglionnaire unilatérale, voire amygdalectomie bilatérale (dans tous les cas, si atteinte ganglionnaire bilatérale) et curages cervicaux complets, homolatéral ou bilatéral selon présentation (groupes I*, II, III, IV, V*)
  *à discuter
- N3 : amygdalectomie selon mêmes principes que N2 et curages cervicaux complets bilatéraux.

Si besoin : curage complet radical homolatéral avec sacrifice des structures nobles (jugulaire interne, nerf spinal et muscle sterno-cléido-mastoïdien) ou modifié (en fonction de la structure noble enlevée) et curage cervical complet contro-latéral.

En cas d’invasion de l’artère carotide interne, et afin d’évaluer les possibilités d’exérèse chirurgicale, un test d’occlusion de la carotide se révèle nécessaire afin de juger de la perméabilité du polygone de Willis.

8. Principes de la radiothérapie

La radiothérapie externe peut être associée aux autres modalités thérapeutiques :
- seule après chirurgie
- concomitamment à une chimiothérapie :
  - en traitement des adénopathies évoluées (≥ N2a) non opérées (l'anticorps monoclonal cétuximab peut également être proposé dans cette situation en cas de contre-indication à la chimiothérapie).
  - après chirurgie dans certaines situations.

La radiothérapie externe peut également être délivrée de façon exclusive :
- pour une adénopathie N1 non opérée
- pour des adénopathies évoluées en cas de contre-indication à une chirurgie, concomitamment à une chimiothérapie ou à l'anticorps monoclonal cétuximab
- en traitement palliatif à visée symptomatique (SPLIT-COURSE, hypofractionnement).
  L’irradiation ganglionnaire cervicale peut-être unilatérale pour les patients N1 (en l’absence d’argument pour une tumeur du rhinopharynx : variante histologique, statut EBV). Le volume des muqueuses à irradier reste controversé. L’irradiation muqueuse peut-être pan-pharyngée (exclusion du larynx) ou réduite à des zones plus sélectives du pharynx s’il existe des orientations fortes quant à l’origine du primitif sur la base du statut HPV/EBV, de la variante histopathologique et des niveaux ganglionnaires atteints.
  La radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité (RCMI) est recommandée car elle permet une couverture optimale des volumes cibles et une réduction de la dose délivrée aux tissus sains. Le bénéfice clinique de la RCMI est démontré pour les patients traités pour un cancer ORL en termes de réduction de la toxicité. Elle utilise des rayonnements X de 4 à 6 MV.
  La radiothérapie externe pourra être réalisée en mode séquentiel selon un fractionnement et un étalement standard. Néanmoins, pour les tumeurs localement avancées inopérables, si la chimiothérapie et le cétuximab sont contre-indiqués, discuter une radiothérapie externe hyperfractionnée et/ou modérément accélérée.
  En technique RCMI, si un complément de dose est prescrit après l’irradiation prophylactique (45-50 Gy), la technique du boost intégré (SIB, Simultaneous Integrated Boost) peut être proposée.

Le délai entre la chirurgie et la radiothérapie doit être inférieure ou égale à 6 semaines sauf complications incompatibles avec l’initiation de la radiothérapie. Compte-tenu du temps de mise en œuvre des traitements de radiothérapie adjuvante, la coordination des équipes doit être optimisée pour favoriser le respect de ces délais.

Un orostome, une désunion peu importante, ne doivent pas faire retarder le début de la radiothérapie en dehors d'exceptions argumentées.

La RCMI en mode séquentiel selon un fractionnement et un étalement standard délivre les doses suivantes :
- adénopathie en place
  - RTE exclusive :
    - N palpable : 70 Gy / 35 fr / 7 semaines
    - Muqueuses et N0 : 45 à 50 Gy / 25 fr / 5 semaines
- postopératoire
  - muqueuses et N0/N-/N+ R- :
    - 45 à 50 Gy / 25 fr / 5 semaines
  - compléments de dose nécessaires en cas de :
    - N+ R+ : 16 Gy / 8 fr / 1,5 semaines
      Résidu macroscopique ou zone à haut risque : 20 Gy / 10 fr / 2 semaines

Si la RCMI est délivrée en mode SIB, il est recommandé d’utiliser des schémas de prescription de dose proposés dans la littérature.

L'étalement joue un rôle essentiel et doit être respecté. L'apparition d'une mucite ou d’une dysphagie ne doit pas interrompre le traitement sauf exception argumentée et impose une prise en charge nutritionnelle et symptomatique. Il en est de même pour les dermites, qui justifient une prise en charge cutanée étroite.

Facteurs pronostiques défavorables
- un intervalle >6 semaines entre la chirurgie et la radiothérapie
- l'interruption et l'allongement de la radiothérapie.

9. Principes de la chimiothérapie

9.1. Radiochimiothérapie postopératoire

C'est le cisplatine (100 mg/m² J1 J22 J43) qui est indiqué, concomitamment à l’irradiation externe, en cas de N+ R+.
La décision doit être prise en tenant compte :
- de l'état général du patient
- de l’âge
- du risque de complications
- des contre-indications aux sels de platine.

9.2. Traitement médical concomitamment à la radiothérapie exclusive

Le protocole de chimiothérapie est à base de cisplatine (selon les modalités précitées).

Le cétuximab, anticorps monoclonal antirécepteur du facteur de croissance épidermique (EGFR), peut être associé à la radiothérapie en cas de contre-indications à la chimiothérapie par platine. Il est débuté une semaine avant l’irradiation (dose de 400 mg/m²) puis de façon hebdomadaire (250 mg/m²) concomitamment à l’irradiation.

9.3. Chimiothérapie néo-adjuvante

Elle s’adresse aux localisations ganglionnaires très évoluées, pour lesquelles une chirurgie ne peut être envisagée et pour lesquelles un traitement concomitant de radiothérapie et chimiothérapie ne semble pas adapté (discussion de RCP).
Cette chimiothérapie associe en l’absence de contre-indications : docetaxel (75 mg/m² à J1) cisplatine (75 mg/m² à J1) 5FU (de J1 à J5, 750 mg/m² par 24h), reprise J22.
Elle est évaluée cliniquement à chaque cycle et par TDM cervicofaciale et thoraco hépatique après 3 cycles. Selon la réponse, les différentes possibilités de prise en charge sont évoquées en RCP : radiothérapie seule, radiothérapie et traitement médical ou chirurgie ganglionnaire suivie de radiothérapie.

10. Soins dentaires

Avant tout traitement, une remise en état dentaire est indispensable avec détartrage, soins et extractions de toutes les dents délabrées et mobiles (Cf. également référentiel sur les soins dentaires).
En cas de radiothérapie externe, on ne conserve dans les champs que les dents parfaitement saines. Le patient devra s'astreindre à une fluoroprophylaxie quotidienne et non limitée dans le temps.

11. Surveillance (patients en rémission complète)

La surveillance est assurée conjointement par les chirurgiens ORL, oncologues médicaux et radiothérapeutes qui ont participé au bilan et au traitement de la maladie. Elle fait intervenir de nombreux soignants dans la rééducation et la prise en charge globale de ces patients.
La surveillance ne se contente pas de rechercher une récidive, mais évalue le contrôle de la maladie, les séquelles douloureuses et fonctionnelles du traitement et leur prise en charge, les conséquences psychologiques et leur répercussion sur la qualité de vie, la survenue de métastases et de deuxièmes localisations.
Les objectifs de la surveillance consistent :
- en la prise en charge des effets secondaires et des séquelles
- en un soutien psychologique
- à une aide au sevrage alcoolo-tabagique
- à la vérification de l’hygiène dentaire et de la compliance à la fluoroprophylaxie
- au dépistage des deuxièmes localisations ORL et au dépistage des récidives locorégionales
- à la recherche d’une autre localisation tumorale partageant les facteurs de risque alcoolo-tabagiques (essentiellement œsophage et poumon)
- à assurer un suivi nutritionnel (perte de poids, dénutrition, gastrostomie, SNG) en coordination avec une diététicienne.
- à une prise en charge de la douleur en coordination avec UTD.

"Calendrier" de surveillance :

Examens	Rythme de surveillance
Examen clinique + nasofibroscopie	Tous les 3 mois pendant 2 ans puis tous les 6 mois pendant 3 ans puis 1 fois par an jusqu'à 10 ans
Surveillance dentaire	Régulière : consultation bi-annuelle chez un dentiste pour un patient denté
Scanner cervico-facial et -thoracique	A 3 mois de la fin des traitements (scanner de référence pour le suivi ultérieur mais également évaluation de la réponse aux traitements en cas de tumeur inopérable) puis selon symptômes et anomalies à l'examen clinique
Dosage de TSH	1 fois par an si la thyroïde est dans les champs d'irradiation
TEP scanner	A discuter si doute clinique ou scanographique en cas de récidive tumorale suspectée

12. Essais cliniques

13. Bibliographie

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