Collaborateurs
Coordonnateurs régionaux
TOUSSAINT Bruno
CHU de Nancy (54)
Rédacteurs
BEURTON Renaud
Hôpitaux privés de Metz (57)
CAPRIO Dino
Cabinet d’ORL (57)
CORTESE Sophie
Institut de cancérologie de Lorraine (54)
GALLET Patrice
CHU de Nancy (54)
GARDNER Miriam
Hôpital Clinique Claude Bernard (57)
GEOFFROIS Lionnel
Institut de Cancérologie de Lorraine (54)
GRAFF Pierre
Institut de cancérologie de Lorraine (54)
GROSJEAN Rémy
CHR de Metz-Thionville (57)
KOCH Guillaume
Clinique Jeanne d’Arc (54)
LONGO Raffaele
CHR de Metz-Thionville (57)
LORENTZ Clémence
Cabinet d’ORL (54)
OLDRINI Sophie
Institut de cancérologie de Lorraine (54)
Ce référentiel, dont l'utilisation s'effectue sur le fondement des principes déontologiques d'exercice personnel de la médecine, a été élaboré par un groupe de travail pluridisciplinaire de professionnels du réseau régional de cancérologie de Lorraine (ONCOLOR), en tenant compte des recommandations nationales, et conformément aux données acquises de la science au 17 mars 2014.
- Tout dossier doit être discuté en RCP.
- Le délai entre la première consultation par l’équipe qui va prendre en charge le patient et le recueil des éléments nécessaires à la prise de décision (en RCP) ne doit idéalement pas dépasser 4 semaines.
- Le bilan, identique pour les deux localisations (pharynx et larynx), doit comprendre :
- un examen clinique ORL complet, du cavum à la bouche œsophagienne, avec étude de la mobilité laryngée (+++)
- un examen clinique général (état nutritionnel, intoxication alcoolo-tabagique...)
- un examen scanographique ORL, avec injection de produit de contraste (en l'absence de contre-indication), de la base du crâne aux clavicules étudiant le T et le N. L'examen scanner sera réalisé si possible à distance de l'endoscopie et des extractions dentaires. La réalisation de manœuvres dynamiques est souhaitable dans ces localisations.
- un scanner thoracique
- un bilan odontologique avec OPT et avis du chirurgien dentiste
- une panendoscopie (VADS - œsophage)
- un schéma précis, daté, avec mensurations si possible des lésions, est indispensable à la prise de décision thérapeutique et au suivi ultérieur.
- un TEP scanner recommandé en cas de stade tumoral et/ou ganglionnaire avancé ou en cas de tentative de préservation laryngée.
- Fibroscopie bronchique en cas d’image thoracique suspecte.
- Gastrostomie discutée en prévision de suites thérapeutiques difficiles (exemples : chirurgie lourde, radiochimiothérapie concomitante...).
- IRM : si bilan insuffisant pour préciser l'extension locale, au cas par cas après concertation avec les radiologues.
- Exploration hépatique.
- Pose d’une voie veineuse centrale en cas de traitement chimiothérapique.
- Scintigraphie osseuse uniquement si points d'appel.
- Evaluation de la fonction respiratoire en cas de chirurgie partielle.
- Ce bilan permet de déterminer le stade TNM de la lésion et de proposer une prise en charge.
- Données socio-démographiques
- Etat général OMS
- Poids habituel et perte de poids
- Antécédents médico-chirurgicaux
- Examen clinique et ORL
- Panendoscopie avec cavoscopie
- Scanner cervico-thoracique
- TEP
- Compte-rendu anatomo-pathologique (biopsie ou cytoponction ou pièce opératoire)
- Compte-rendu opératoire (si malade déjà opéré).
- Le diagnostic repose sur l'examen anatomo-pathologique après biopsie de la tumeur. Plusieurs critères histologiques sont indispensables à la prise de décision thérapeutique après chirurgie d'une tumeur laryngée ou hypopharyngée.
- Différenciation
- Taille tumorale
- Emboles lymphatiques
- Infiltration péri-nerveuse
- Infiltration cartilagineuse, musculaire ou des structures adjacentes (base de langue, œsophage)
- Limites d'exérèse (saines, envahies, <5 mm, dysplasie sévère, carcinome in situ) avec localisation précise de ces recoupes.
- Afin d’uniformiser les termes employés par les radiologues, les chirurgiens, les anatomo-pathologistes, les radiothérapeutes, il est nécessaire d’utiliser la classification de Robbins [2] (Cf. schéma) pour décrire les groupes ganglionnaires :
Niveaux ganglionnaires du cou selon la classification de Robbins et coll. (Robbins, Arch Otolaryngol Head Neck Surg-2008).
- Le compte-rendu anatomo-pathologique doit toujours renseigner les éléments suivants :
- nombre de ganglions envahis (N+) / nombre total de ganglions examinés
- siège des ganglions envahis (groupes)
- nombre de ganglions en rupture capsulaire (R+) par groupe / nombre de ganglions envahis
- Il est souhaitable, mais pas toujours indispensable, de pouvoir disposer pendant toute intervention chirurgicale d'une analyse anatomo-pathologique extemporanée.
- Par ordre d'importance décroissant :
- envahissement ganglionnaire avec rupture capsulaire (N+ R+)
- marges de résection (marge + ou <5 mm)
- infiltration péri-nerveuse, emboles lymphatiques
- sous-type basaloïde et sous-type sarcomatoïde (moins bon pronostic), sous-type verruqueux (moins radiosensible).
- La classification TNM est établie sur la base de données cliniques et paracliniques notamment scanographiques.
- Les localisations anatomiques distinguées sont :
- larynx sus ou supraglottique (épiglotte suprahyoïdienne, replis aryépiglottiques, aryténoïdes, épiglotte infrahyoïdienne, bandes ventriculaires, ventricules)
-
glotte (cordes vocales, commissures antérieure et postérieure).
Ces 2 localisations sont les plus fréquemment atteintes. - larynx sous-glottique (du bord inférieur corde vocale au premier anneau trachéal) : localisation tumorale rare (moins de 5 % des cas), de pronostic plus péjoratif, pouvant justifier de principe un avis en RCP.
- Pour les 3 localisations :
| TX | Tumeur primitive non évaluable |
| T0 | Tumeur non détectable |
| Tis | Carcinome in situ |
| T1 | Tumeur limitée à une sous-localisation de l'étage sus-glottique avec mobilité normale des cordes vocales |
| T2 | Tumeur envahissant plus d'une sous-localisation de l'étage sus-glottique ou glottique ou extraglottique (ex : muqueuse de la base de langue, vallécule, paroi interne du sinus piriforme) avec mobilité normale des cordes vocales |
| T3 | Tumeur limitée au larynx avec fixation glottique et/ou envahissant la ou les régions suivantes : région rétro-cricoïdienne, loge pré-épiglottique, espace paralaryngé et/ou avec lyse minima du cartilage thyroïde (corticale interne) |
| T4a | tumeur atteignant le cartilage thyroïde et/ou envahissant les tissus extralaryngés (trachée, tissus mous du cou y compris les muscles profonds ou extrinsèques de la langue), les muscles sous-hyoïdiens, la glande thyroïde et l'œsophage |
| T4b | tumeur envahissant l'espace pré-vertébral, les structures médiastinales, ou englobant l'artère carotide. |
| T1 | Tumeur pouvant atteindre la commissure antérieure ou postérieure, avec une mobilité normale |
| T1a | limitée à une corde vocale |
| T1b | limitée aux 2 cordes vocales |
| T2 | Tumeur étendue à l'étage sus glottique et/ou au larynx sous glottique, et/ou avec diminution de la mobilité de la corde vocale |
| T3 | Tumeur limitée au larynx avec fixation de la corde vocale et/ou envahissant l'espace para-glottique et/ou avec lyse minima du cartilage thyroïde (corticale interne) |
| T4a | tumeur envahissant le cartilage thyroïde ou les tissus extralaryngés (tissus mous du cou notamment la musculature profonde et extrinsèque de la langue), les muscles sous-hyoïdiens, la glande thyroïde et l'œsophage |
| T4b | tumeur envahissant l'espace pré-vertébral, les structures médiastinales, ou englobant l'artère carotide. |
| T1 | Tumeur limitée au larynx sous glottique |
| T2 | Tumeur étendue à une (aux) corde(s) vocale(s) avec une mobilité normale ou diminuée |
| T3 | Tumeur limitée au larynx avec fixation d'une corde vocale |
| T4a | tumeur étendue au cartilage cricoïde ou thyroïde, et/ou les tissus extralaryngés (tissus mous du cou notamment la musculature profonde et extrinsèque de la langue), les muscles sous-hyoïdiens, la glande thyroïde, et l'œsophage |
| T4b | tumeur envahissant l'espace pré-vertébral, les structures médiastinales, ou englobant l'artère carotide. |
- Il est divisé en 3 sites anatomiques :
- jonction œsophagienne (rétro-cricoïde)
- sinus piriforme
- paroi pharyngée postérieure.
- Pour les 3 localisations :
| TX | Tumeur primitive non évaluable |
| T0 | Tumeur non détectable |
| Tis | Carcinome in situ |
| T1 | Tumeur limitée à un des sites anatomiques, ≤ à 2 cm dans sa plus grande dimension, sans fixation de l'hémilarynx |
| T2 | Tumeur atteignant plus d'un site anatomique, ou de plus grande dimension >2cm et ≤ à 4 cm, sans fixation de l'hémilarynx |
| T3 | Tumeur >4 cm dans sa plus grande dimension ou fixation de l'hémilarynx et/ou avec lyse minima du cartilage thyroïde (corticale interne) |
| T4a | tumeur envahissant une des structures suivantes : cartilage cricoïde et/ou thyroïde, os hyoïde, glande thyroïde, œsophage et tissu mou du compartiment central (comprenant les muscles sous-hyoïdiens pré-laryngés et la graisse sous-cutanée) |
| T4b | tumeur envahissant les muscles pré-vertébraux, englobant l'artère carotide ou envahissant les structures médiastinales. |
- La classification N est la même pour le larynx et l'hypopharynx
| N0 | Pas de signe d'atteinte des ganglions lymphatiques régionaux |
| N1 | Métastase dans un seul ganglion lymphatique homolatéral ≤ 3 cm dans sa plus grande dimension |
| N2 | Métastase unique dans un seul ganglion lymphatique régional homolatéral >3 cm et ≤ 6 cm dans sa plus grande dimension, ou métastases ganglionnaires multiples toutes ≤ 6 cm |
| N2a | métastase dans un seul ganglion lymphatique >3 cm mais ≤ 6 cm |
| N2b | métastases homolatérales multiples toutes ≤ 6 cm |
| N2c | métastases bilatérales ou controlatérales ≤ 6 cm |
| N3 | Métastase dans un ganglion lymphatique >6 cm dans sa plus grande dimension |
- La classification M est la même pour le larynx et l'hypopharynx
| M0 | Pas de métastase à distance |
| M1 | Présence de métastase(s) à distance |
| TNM | |||
| Stade 0 | Tis | N0 | M0 |
| Stade I | T1 | N0 | M0 |
| Stade II | T2 | N0 | M0 |
| Stade III | T3 | N0, N1 | M0 |
| T1, T2 | N1 | M0 | |
| Stade IV A | T4a, T4b | N0, N1 | M0 |
| T1, T2, T3 | N2 | M0 | |
| Stade IV B | T4b | tous N | M0 |
| tous T | N3 | M0 | |
| Stade IV C | tous T | tous N | M1 |
- Quatre arbres de décision sont disponibles :
- Pour les 2 localisations et sauf cas particulier, la chirurgie conservatrice n’est indiquée :
- qu’en l’absence d’atteinte cartilagineuse
- qu’en l’absence de trouble de la mobilité laryngée
- quand les suites fonctionnelles (respiration, déglutition) postopératoires semblent acceptables.
- Chirurgie conservatrice :
- éxérèse par voie endoscopique (laser C02) pour les petites tumeurs bien exposables avec mobilité conservée
- chirurgie partielle transcartilagineuse (exemple : cordectomie, frontolatérale, Tücker...) ou subtotale reconstructive (exemple : crico-hyoïdo-épiglotto-pexie ou CHEP, crico-hyoïdo-pexie ou CHP)
- Chirurgie radicale :
- laryngectomie "presque totale" (Pearson)
- laryngectomie totale plus ou moins étendue selon l'extension tumorale aux structures anatomiques adjacentes avec possibilité de mise en place d'un implant phonatoire immédiatement ou dans un deuxième temps.
- Chirurgie conservatrice :
- éxérèse par voie endoscopique (laser C02) pour les petites tumeurs bien exposables avec mobilité conservée
- chirurgie partielle par voie externe (exemple : Alonso, Paul André).
- Chirurgie radicale :
- pharyngo-laryngectomie "presque totale" (Pearson)
- pharyngo-laryngectomie totale avec ou sans hémithyroïdectomie homolatérale à la tumeur
- pharyngo-laryngectomie totale circulaire avec ou sans thyroïdectomie totale et reconstruction pharyngée par lambeau libre ou musculo-cutané.
- Evidement radical ou évidement conservateur possible selon le statut N initial.
- Si évidement conservateur, nécessité de traiter les groupes II, III, IV, et VI en cas d’extension sous glottique.
- La chirurgie sur N est habituellement associée à la chirurgie sur T à l'exception :
- des T1N0 de la glotte (chirurgie T isolée)
- dans les N2N3, l'option de chirurgie isolée sur N associée à la radiothérapie + chimiothérapie sur T et N (selon facteurs histopronostiques et en l’absence de CI à la chimiothérapie) après avis RCP.
- Nécessité d'un évidement ganglionnaire bilatéral si tumeur touchant la paroi pharyngée postérieure, le vestibule laryngé, la région rétrocricoïdienne.
Référence
Voir NCCN Guidelines Version 2[5]
- La réalisation d’un bilan précis d’opérabilité, endoscopique et radiologique (scanner et souvent TEP scanner) est préconisée avant la prise de décision de rattrapage chirurgical.
- Les risques accrus de complications (difficultés de cicatrisation, risques hémorragiques) postopératoires justifient certaines recommandations :
- sur T : couverture par lambeau à discuter
- sur N :
- pas d’indication de geste ganglionnaire de principe chez un patient N0 en l’absence de N radiologique
- pas de supériorité du curage par rapport à l’adénectomie, le geste ganglionnaire devant être dicté par l’imagerie (nombre et localisation des adénopathies).
Références
- Voir NCCN Guidelines Version 2[5]
- Givi B, Linkov G, Ganly I, Patel SG, et al.
Selective neck dissection in node-positive squamous cell carcinoma of the head and neck.
Otolaryngol Head Neck Surg. 2012;147:707-15
- La radiothérapie externe peut être associée aux autres modalités thérapeutiques :
- après chirurgie
- concomitamment à une chimiothérapie :
- en traitement des tumeurs localement avancées inopérables (l'anticorps monoclonal cétuximab peut également être proposé dans cette situation en cas de contre-indication à la chimiothérapie)
- après chirurgie dans certaines situations (voir chapitre chimiothérapie).
- La radiothérapie externe peut également être délivrée de façon exclusive :
- pour des tumeurs T1 T2 N0
- pour des tumeurs de stade III-IV en cas de contre-indication à une chirurgie, à une chimiothérapie et à l'anticorps monoclonal cétuximab
- en traitement palliatif à visée symptomatique (SPLIT-COURSE, hypofractionnement).
- En dehors des irradiations exclusives limitées au larynx (T1T2N0 du plan glottique), la radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité (RCMI) est recommandée car elle permet une couverture optimale des volumes cibles et une réduction de la dose délivrée aux tissus sains. Le bénéfice clinique de la RCMI est démontré pour les patients traités pour un cancer ORL en termes de réduction de la toxicité ([6], [7], [8]). Elle utilise des rayonnements X de 4 à 6 MV.
- La radiothérapie externe pourra être réalisée en mode séquentiel selon un fractionnement et un étalement standard. Néanmoins, pour les tumeurs localement avancées, si la chimiothérapie et le cétuximab sont contre-indiqués, discuter une radiothérapie externe hyperfractionnée et/ou modérément accélérée ([9], [10]).
- En technique RCMI, si un complément de dose est prescrit après l’irradiation prophylactique (45-50 Gy), la technique du boost intégré (SIB, Simultaneous Integrated Boost) peut être proposée [11].
- Le délai entre la chirurgie et la radiothérapie doit être ≤ 6 semaines sauf complications incompatibles avec l’initiation de la radiothérapie [12]. Compte-tenu du temps de mise en œuvre des traitements de radiothérapie adjuvante, la coordination des équipes doit être optimisée pour favoriser le respect de ces délais.
- Un orostome, une désunion peu importante, ne doivent pas faire retarder le début de la radiothérapie en dehors d'exceptions argumentées.
- La RCMI en mode séquentiel selon un fractionnement et un étalement standard délivre les doses suivantes :
-
tumeur en place
- RTE exclusive :
- T et N palpable : 70 Gy / 35 fr / 7 semaines
- N0 : 45 à 50 Gy / 25 fr / 5 semaines
- RTE exclusive :
-
postopératoire
- lit opératoire et N0/N-/N+ R- :
- 45 à 50 Gy / 25 fr / 5 semaines
- compléments de dose nécessaires en cas de :
-
a) N+ R+ : 16 Gy / 8 fr / 1,5 semaines
Résidu macroscopique ou zone à haut risque : 20 Gy / 10 fr / 2 semaines -
b) lit opératoire à risque: 16 Gy / 8 fr / 1,5 semaines.
-
a) N+ R+ : 16 Gy / 8 fr / 1,5 semaines
- lit opératoire et N0/N-/N+ R- :
-
tumeur en place
- Si la RCMI est délivrée en mode SIB, il est recommandé d’utiliser des schémas de prescription de dose proposés dans la littérature [11].
- L'étalement joue un rôle essentiel et doit être respecté [13]. L'apparition d'une mucite ou d’une dysphagie ne doit pas interrompre le traitement sauf exception argumentée et impose une prise en charge nutritionnelle et symptomatique. Il en est de même pour les dermites, qui justifient une prise en charge cutanée étroite.
- Facteurs pronostiques défavorables
- un intervalle >6 semaines entre la chirurgie et la radiothérapie
- l'interruption et l'allongement de la radiothérapie.
- Les tentatives de préservation laryngée peuvent être proposées pour les tumeurs du larynx et de l’hypopharynx classées T3 , T4 et les tumeurs T2 non accessibles à une chirurgie partielle. Elles sont possibles :
- si le patient accepte, avant le début de la tentative de préservation, la possibilité d’effectuer une chirurgie mutilante (LT ou PLT) en cas d’effets toxiques graves après chimiothérapie ou de non réponse ou réponse insuffisante après chimiothérapie
- s’il n’existe pas de lyse cartilagineuse manifeste
- s’il n’existe pas d’extension sous glottique importante
- s'il n'existe pas d'atteinte rétrocricoïdienne.
- Les protocoles de préservation laryngée (voir arbre) utilisent, en l'absence de contre-indications à ce type de traitement, l'association CDDP-5FU-docétaxel :
- CDDP 75 mg/m2/j à J1
+ 5 FU 750 mg/m2/j de J1 à J5
+ docétaxel 75 mg/m2/j à J1.
- CDDP 75 mg/m2/j à J1
- L’utilisation de facteurs de croissance (G-CSF) est recommandée.
- En dehors des protocoles de préservation laryngée, les seules indications de la chimiothérapie sont :
- concomitante à la radiothérapie :
- dans les tumeurs localement avancées pour lesquelles la chirurgie n'est pas retenue. Elle utilisera de préférence un protocole à base de cispaltine.
- en postopératoire (RCP) :
- en cas de N+ R+ (facteurs histopronostiques défavorables) [3]; la décision doit être prise en tenant compte de l'état général du patient, du risque de complications et des contre-indications au cisplatine
- en cas de marge + : à discuter en RCP
- le seul schéma validé utilise du cisplatine à la dose de 100 mg/m² à J1 – J22 – J43 de la radiothérapie.
- palliative (maladie métastatique, récidive ou seconde localisation en territoire irradié inaccessible à un traitement locorégional). Elle utilise un protocole à base de cisplatine (CDDP-5FU-cétuximab en première ligne ou carboplatine-paclitaxel…).
- concomitante à la radiothérapie :
- Le cétuximab, anticorps monoclonal antirécepteur du facteur de croissance épidermique (EGFR), est préconisé en association à la radiothérapie dans les tumeurs localement avancées pour lesquelles la chirurgie n'est pas retenue et en cas de contre-indication à la chimiothérapie [14].
- La prise en charge d’une récidive qu’elle soit locale, locorégionale ou métastatique doit faire l’objet d’une discussion et d’un avis en RCP :
- en cas de récidive locale ou locorégionale, une chirurgie de rattrapage doit être privilégiée si elle est possible techniquement et acceptable fonctionnellement. Après la chirurgie ou de manière exclusive (en cas de contre-indications à la chirurgie), une ré-irradiation avec chimiothérapie peut être proposée [15]
- en cas de récidive non opérable ou de métastases, la chimiothérapie de référence en première ligne est l’association : sels de platine + 5-FU + cétuximab [16].
- Avant tout traitement, une remise en état dentaire est indispensable avec détartrage, soins et extractions de toutes les dents délabrées et mobiles (Cf. également référentiel sur les soins dentaires).
- En cas de radiothérapie externe, on ne conserve dans les champs que les dents parfaitement saines. Le patient devra s'astreindre à une fluoroprophylaxie quotidienne et non limitée dans le temps.
- La surveillance n'a pas de spécificité par rapport aux autres carcinomes épidermoïdes de la sphère ORL en dehors des tentatives de préservation laryngée.
- La surveillance est idéalement alternée conjointement par les chirurgiens ORL, oncologues médicaux et radiothérapeutes qui ont participé au bilan et au traitement de la maladie. Elle fait intervenir de nombreux soignants dans la rééducation et la prise en charge globale de ces patients.
- La surveillance ne se contente pas de rechercher une récidive, mais évalue le contrôle de la maladie, les séquelles douloureuses et fonctionnelles du traitement et leur prise en charge, les conséquences psychologiques et leur répercussion sur la qualité de vie, la survenue de métastases et de deuxièmes localisations.
- Les objectifs de la surveillance consistent :
- en la prise en charge des effets secondaires et des séquelles
- en un soutien psychologique
- à une aide au sevrage alcoolo-tabagique
- à la vérification de l’hygiène dentaire et de la compliance à la fluoroprophylaxie
- au dépistage des deuxièmes localisations ORL et au dépistage des récidives locorégionales
- à la recherche d’une autre localisation tumorale partageant les facteurs de risque alcoolo-tabagiques (essentiellement œsophage et poumon)
- à assurer un suivi nutritionnel (perte de poids, dénutrition, gastrostomie, SNG) en coordination avec une diététicienne.
- à une prise en charge de la douleur en coordination avec UTD.
- "Calendrier" de surveillance :
| Examens | Rythme de surveillance |
|---|---|
| Examen clinique et nasofibroscopique | Tous les 3 mois pendant 2 ans puis tous les 6 mois pendant 3 ans puis 1 fois par an jusqu'à 10 ans |
| Surveillance dentaire | Régulière : consultation bi-annuelle chez un dentiste pour un patient denté |
| Scanner cervico-faciale | A 3 mois de la fin des traitements (référence pour le suivi ultérieur) |
| Surveillance ganglionnaire cervicale | par échographie si l'examen clinique n'est pas aisé (gros cou, cou court) |
| Dosage de TSH | 1 fois par an si la thyroïde est dans les champs d'irradiation |
| TEP scanner | A discuter si doute clinique ou scanographique en cas de récidive tumorale suspectée ou dans la surveillance après préservation laryngée. |
- Surveillance stricte par examen ORL et contrôle nasofibroscopique tous les 3 mois pendant les 2 premières années + scanner cervical et laryngoscopie directe une fois par an pendant 2 ans + surveillance classique.
- Rééducation orthophonique pour apprentissage de la voix oro-œsophagienne et rééducation de la déglutition
- et/ou voix trachéo-œsophagienne par implant phonatoire changé régulièrement
- et/ou larynx artificiel
- discuter la pose et l'intérêt d'un Echangeur Chaleur Humidité sur le trachéostome.
-
↑ Référentiel SFORL 2012.
Bilan préthérapeutique des carcinomes des VADS.
http://www.orlfrance.org
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