Carcinome épidermoïde des lèvres

• Le référentiel concerne les carcinomes épidermoïdes de la lèvre.
• Les autres histologies doivent faire l'objet d'une discussion au cas par cas, en réunion de concertation pluridisciplinaire, et faire l'objet le cas échéant d'une déclaration au registre français des tumeurs rares REFCOR.
• La lymphophilie des cancers des lèvres est intermédiaire entre celle des carcinomes épidermoïdes cutanés et celle des carcinomes épidermoïdes des VADS. Le risque d'envahissement ganglionnaire des cancers des lèvres est inférieur à 10 % pour les T1, de l'ordre de 20 % pour les T2, supérieur à 40 % pour les T3/T4.
• La radiothérapie et la chirurgie sont les traitements de référence. La décision thérapeutique est le résultat d'une concertation pluridisciplinaire entre praticiens expérimentés.
• Le résultat fonctionnel et esthétique est fonction de la méthode de traitement et du stade de la maladie : le défi du traitement chirurgical réside dans les meilleurs moyens de reconstruction, en particulier pour les tumeurs atteignant la zone commissurale.
  • En faveur de la curiethérapie, on retient la bonne qualité de la cicatrisation en l'absence de défect tissulaire.
  • En faveur de la chirurgie, on retient la possibilité de corriger un défect tissulaire et d'avoir un contrôle anatomo-pathologique local et/ou régional.

• Bilan général.
• Recherche et quantification des facteurs de risque (éthylotabagisme).
• Examen clinique T + N.
• Schéma daté, précis avec les trois dimensions + photos.
• Bilan odontologique avec orthopantomogramme et remise en état dentaire.
• Examen ORL (nasofibroscope).
• Examen scanographique thoraco-cervico-facial.
  

Options à discuter :

• Une recherche HPV peut être proposée.
• Panendoscopie (VADS + œsophage) à discuter au cas par cas.
• La fibroscopie bronchique n'est recommandée qu'en cas d'anomalie au scanner thoracique.
• Morpho TEP sur avis RCP : recommandé pour des tumeurs avancées (N2cN3).
• IRM du massif facial et de la cavité orale pour rechercher des extensions à l'os mandibulaire et au plancher de bouche qui ne seraient pas évidentes au scanner.

• Données socio-démographiques
• Etat général OMS
• Poids habituel et perte de poids
• Antécédents médico-chirurgicaux
• Examen clinique et ORL
• Panendoscopie et cavoscopie
• Scanner cervico-thoraco-abdomino-pelvien
• TEP
• Compte-rendu anatomo-pathologique (cytoponction ou pièce opératoire)
• Compte-rendu opératoire (si malade déjà opéré).

• Le diagnostic de malignité repose sur l'examen anatomo-pathologique après biopsie de la tumeur.
• En situation postopératoire, plusieurs critères sont nécessaires à la décision thérapeutique adjuvante :
  • Tumeur T
    • différenciation
    • taille tumorale, emboles lymphatiques (EL), infiltration péri-nerveuse (IP)
    • infiltration musculaire, osseuse et cutanée
    • limites d'exérèse (envahies, marges <5 mm, dysplasie sévère, carcinome in situ) avec localisation si possible
    • recoupes (orientées si possible en peropératoire)
  • Ganglions N
    • nombre de ganglions envahis (N+) par niveau* / nombre total de ganglions examinés par niveau*
    • nombre de ganglions en rupture capsulaire par niveau* (R+) / nombre de ganglions envahis.
      *Description des niveaux de KT Robbins.

Il est souhaitable d'avoir une analyse extemporanée des marges pendant la chirurgie.

• Facteurs histopronostiques défavorables :
  • l'envahissement ganglionnaire : envahissement ganglionnaires multiples et rupture capsulaire (N+ R+)
  • les marges de résection (marge + ou <5 mm)
  • l'infiltration péri-nerveuse, emboles lymphatiques.

• Il s'agit d'une curiethérapie interstitielle pratiquée lors d'une hospitalisation d'une huitaine de jours.
• Les délais ont un rôle important dans le contrôle local lorsque la curiethérapie est réalisée après radiothérapie externe ≤ 3 semaines) ou après chirurgie ≤ 6 semaines). Ils doivent être respectés sauf complications incompatibles avec la réalisation de la curiethérapie.

• La chimiothérapie seule n'a pas d'indication en situation :
  • néo-adjuvante,
  • adjuvante
• Les seules indications de la chimiothérapie sont :
  • concomitante à la radiothérapie :
    • dans les tumeurs localement avancées pour lesquelles la chirurgie n'est pas retenue. Elle utilisera de préférence un protocole à base de sels de platine.
    • en postopératoire (RCP) :
      • en cas de N+ R+ ; la décision doit être prise en tenant compte de l'état général du patient, du risque de complications et des contre-indications aux sels de platine ;
      • en cas de marge + : à discuter en RCP ;
      • à base de cisplatine.
  • La chimiothérapie palliative concerne la maladie métastatique, les récidives ou seconde localisation en territoire irradié inaccessibles à un traitement locorégional.
• Cétuximab, anticorps monoclonal antirécepteur du facteur de croissance épidermique (EGFR), peut être associé à la radiothérapie dans les tumeurs localement avancées pour lesquelles la chirurgie n'est pas retenue et en cas de contre-indication à la chimiothérapie.

• Avant tout traitement, une remise en état dentaire est indispensable avec détartrage, soins et extractions de toutes les dents délabrées et mobiles (Cf. également référentiel sur les soins dentaires).
• En cas de radiothérapie externe, on ne conserve dans les champs que les dents parfaitement saines.
• Le patient devra s'astreindre à une fluoroprophylaxie quotidienne et non limitée dans le temps.
• En cas de curiethérapie, la zone irradiée devra être saine et sans problème dentaire.

• La surveillance n'a pas de spécificité par rapport aux autres carcinomes épidermoïdes de la sphère ORL.
• La surveillance est idéalement alternée conjointement par les chirurgiens ORL, oncologues médicaux et radiothérapeutes qui ont participé au bilan et au traitement de la maladie. Elle fait intervenir de nombreux soignants dans la rééducation et la prise en charge globale de ces patients.
  
  
• La surveillance ne se contente pas de rechercher une récidive, mais évalue le contrôle de la maladie, les séquelles douloureuses et fonctionnelles du traitement et leur prise en charge, les conséquences psychologiques et leur répercussion sur la qualité de vie, la survenue de métastases et de deuxièmes localisations.
  
  
• Les objectifs de la surveillance consistent :
  • en la prise en charge des effets secondaires et des séquelles
  • en un soutien psychologique
  • à une aide au sevrage alcoolo-tabagique
  • à la vérification de l’hygiène dentaire et de la compliance à la fluoroprophylaxie
  • au dépistage des deuxièmes localisations ORL et au dépistage des récidives locorégionales
  • à la recherche d’une autre localisation tumorale partageant les facteurs de risque alcoolo-tabagiques (essentiellement œsophage et poumon)
  • à assurer un suivi nutritionnel (perte de poids, dénutrition, gastrostomie, SNG) en coordination avec une diététicienne
  • à une prise en charge de la douleur en coordination avec UTD.
    
    
• "Calendrier" de surveillance :

• Accès au listing des essais cliniques en Lorraine (Mai 2014)
  
• Essais cliniques en ligne sur le site de l'INCa

• Adelstein DJ, Li Y, Adams GL, Wagner H Jr, et al.
  An intergroup phase III comparison of standard radiation therapy and two schedules of concurrent chemoradiotherapy in patients with unresectable squamous cell head and neck cancer.
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• Bernier J, Domenge C, Ozsahin M, Matuszewska K, et al.
  Postoperative irradiation with or without concomitant chemotherapy for locally advanced head and neck cancer.
  N Engl J Med 2004;350:1945-1952
  
  

• Bonner JA, Harari PM, Giralt J, Cohen RB, et al.
  Radiotherapy plus cetuximab for locoregionally advanced head and neck cancer : 5-year survival data from a phase 3 randomised trial, and relation between cetuximab-induced rash and survival.
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• Cooper JS, Pajak TF, Forastiere AA, Jacobs J, et al.
  Postoperative concurrent radiotherapy and chemotherapy for high-risk squamous-cell carcinoma of the head and neck.
  N Engl J Med 2004;350:1937-1944.
  
  

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