Collaborateurs
Coordonnateurs régionaux
GEOFFROIS Lionnel
Institut de Cancérologie de Lorraine (54)
MASTRONICOLA Romina
Institut de cancérologie de Lorraine (54)
Rédacteurs
DEPARDIEU Claude
Institut de cancérologie de Lorraine (54)
DOLIVET Gilles
Institut de cancérologie de Lorraine (54)
GARDNER Miriam
Hôpital Clinique Claude Bernard (57)
GRAFF CAILLEAUD Pierre
Institut de cancérologie de Lorraine (54)
HENROT Philippe
Institut de cancérologie de Lorraine (54)
KACHA Sophie
CHR-Hôpital de Mercy (57)
KAMINSKY Marie-Christine
Institut de cancérologie de Lorraine (54)
LONGO Raffaele
CHR-Hôpital de Mercy (57)
MECELLEM Hinda
Hôpital clinique Claude Bernard (57)
OLDRINI Guillaume
Institut de Cancérologie de Lorraine (54)
RUMEAU Cécile
CHU-Hôpital Central (54)
VIGOUROUX Charlène
CHU-Hôpital Central (54)
Ce référentiel, dont l'utilisation s'effectue sur le fondement des principes déontologiques d'exercice personnel de la médecine, a été élaboré par un groupe de travail pluridisciplinaire de professionnels du réseau régional de cancérologie de Lorraine (ONCOLOR), en tenant compte des recommandations nationales, et conformément aux données acquises de la science au 5 avril 2014.
- Ce référentiel propose une synthèse diagnostique et de prise en charge thérapeutique des carcinomes rhinopharyngés ou carcinomes nasopharyngés.
- Le carcinome nasopharyngé est une tumeur rare, l’incidence est très faible en Europe occidentale <1/100 000 habitants/an. L’incidence est majeure dans certaines zones endémiques, Asie du Sud Est, Chine : 25 à 30/100 000 habitants/an. En France il s’agit d’une tumeur rare, et chaque cas doit faire l’objet d’une déclaration au registre français des tumeurs rares (REFCOR).
- Les dossiers des patients atteints de tumeurs nasopharyngées doivent faire l’objet d’une présentation systématique en RCP de recours (RCP commune CHU-ICL).
- Coordonnées des correspondants REFCOR en Lorraine :
- Dr B. Toussaint (ORL, CHU Nancy) : 03 83 15 54 14
- Dr MC. Kaminsky (Oncologue médical, Institut de Cancérologie de Lorraine) : 03 83 59 83 31
- Examen ORL complet avec examen otologique et audiogramme, ainsi qu'une impédancemétrie bilatérale.
- Examen des aires ganglionnaires superficielles et surtout cervico-sus-claviculaires bilatérales.
- Examen général avec en particulier un examen neurologique focalisé sur les paires crâniennes.
- Acquisition hélicoïdale et reconstruction dans tous les plans avec injection de produit de contraste d'emblée (hors contre-indication à l’administration de produit de contraste iodé). L'examen cervico-facial s'effectue de la base du crâne jusqu'aux creux sus-claviculaires.
- Elle comprend une exploration en fenêtre osseuse, une exploration des parties molles, les mesures bidimensionnelles de la tumeur et des adénopathies ainsi que la localisation des adénopathies mentionnées (groupe et côté).
- En complément de la TDM.
- Elle permet de définir les limites de la lésion et son extension vers la base du crâne.
- La tomodensitométrie et l'IRM sont réalisées de préférence avant les biopsies.
- Cet examen complète le bilan d’extension de la maladie : T, N et éventuelles métastases.
- Nasofibroscopie pour le dépistage.
- Endoscopies rigides (cavoscopie) pour le guidage-biopsie sous AL ou AG si nécessaire.
- Biopsies larges à adresser (fixées, un prélèvement frais peut éventuellement être adressé au laboratoire mais ceci n'a pas de caractère obligatoire).
- Pharyngolaryngoscopie si facteurs de risque.
- Fait partie intégrante du bilan initial avant toute prise en charge thérapeutique avec une remise en état dentaire.
- Données socio-démographiques
- Etat général OMS
- Poids habituel et poids actuel
- Antécédents médico-chirurgicaux
- Examen clinique général et ORL
- Panendoscopie et cavoscopie
- Scanner cervico-facial et thoracique + IRM
- TEP
- Compte-rendu anatomo-pathologique (biopsies).
- Les prélèvements permettent :
- le diagnostic histologique
- la recherche d'EBV en hybridation in situ.
- Lors des biopsies initiales, une partie des prélèvements pourra être congelée et adressée à l'état frais (optionnel). Ce matériel pourra être utile en cas de diagnostic différentiel difficile (sarcome, LMNH).
- La classification OMS définit 3 types histologiques :
- Type I : carcinome kératinisant bien différencié : il est caractérisé par une différentiation squameuse évidente (carcinome épidermoïde) avec des ponts intercellulaires et des dépôts de kératine. Ce type est beaucoup plus fréquent dans les pays occidentaux
- Type II : carcinome différencié non kératinisant : la différentiation squameuse n’est pas nette, il n’existe aucune évidence de kératinisation
- Type III : carcinome indifférencié de type nasopharyngé (UCNT) [1] : les cellules tumorales représentent un aspect syncitial et sont déposées en amas irréguliers au sein d’un stroma lymphoïde ancien carcinome lymphoépithélial.
- Les carcinomes non kératinisants et indifférenciés sont beaucoup plus fréquents dans les zones à risque intermédiaire et élevé où ils sont le plus souvent associés à l’infection par EBV.
-
↑ Les carcinomes nasopharyngés (NPC) sont des tumeurs malignes malpighiennes présentant divers degrés de différenciation. Ces tumeurs ont fait l'objet de plusieurs classifications.
La classification OMS 2003 regroupe sous l'entité "carcinome nasopharyngé non kératinisant" le type II (carcinome différencié non kératinisant) et le type III (carcinome indifférencié de type nasopharyngé UCNT). Ces deux sous-types histologiques - souvent intriqués au sein d'une même tumeur - sont associés dans presque 100 % des cas avec l'EBV, qui pourra être recherché par hybridation in situ ou méthode immunohistochimique.
| Tx | La tumeur primitive ne peut être évaluée | |
| T0 | Pas de tumeur décelable | |
| Tis | Carcinome in situ | |
| T1 | Tumeur limitée au nasopharynx ou étendue aux tissus de l’oropharynx et/ou à la fosse nasale | |
| T2 | Tumeur avec extension parapharyngée* | |
| T3 | Invasion tumorale des structures osseuses de la base du crâne et/ou des sinus maxillaires | |
| T4 | Tumeur avec extension intracrânienne et/ou atteinte des nerfs crâniens, de l'hypopharynx, de l'orbite ou avec extension à la fosse sous-temporale/espace masticateur | |
| * L'extension parapharyngée consiste en une infiltration tumorale postéro-latérale à travers le fascia basilo-pharyngé | ||
| Nx | Les adénopathies régionales ne peuvent être évaluées | |
| N0 | Pas d'adénopathie régionale métastatique | |
| N1 | Atteinte unilatérale d'un ou plusieurs ganglions lymphatiques cervicaux, et/ou atteinte unilatérale ou bilatérale de ganglions lymphatiques rétropharyngiens, ≤ 6 cm dans leur plus grande dimension, au-dessus du creux sus-claviculaire | |
| N2 | Atteinte bilatérale d'un ou plusieurs ganglions lymphatiques cervicaux, et/ou atteinte unilatérale ou bilatérale de ganglions lymphatiques ≤ 6 cm dans leur plus grande dimension, au-dessus du creux sus-claviculaire | |
| N3 | Adénopathie(s) métastatique(s) : | |
| N3a | >6 cm | |
| N3b | au niveau du creux sus-claviculaire | |
| Mx | Renseignements insuffisants pour classer des métastases à distance | |
| M0 | Pas de métastase à distance | |
| M1 | Présence de métastase(s) à distance | |
- En cas de récidive tumorale après traitement, une biopsie est indispensable pour confirmer le diagnostic et engager un traitement de rattrapage.
- Avant tout traitement, une remise en état dentaire est indispensable avec détartrage, soins et extractions de toutes les dents délabrées et mobiles (Cf. également référentiel sur les soins dentaires).
- En cas de radiothérapie externe, on ne conserve dans les champs que les dents parfaitement saines. Le patient devra s'astreindre à une fluoroprophylaxie quotidienne et non limitée dans le temps.
- En cas de curiethérapie, la zone irradiée devra être saine, sans problème dentaire.
- La radiothérapie externe peut être :
- associée concomitamment à une chimiothérapie
- délivrée de façon exclusive :
- pour des tumeurs T1 T2 N0
- en cas de contre-indication à une chimiothérapie
- en traitement palliatif à visée symptomatique (SPLIT-COURSE, hypofractionnement). Rarement pour ce type de pathologie.
- La radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité (RCMI) est recommandée car elle permet une couverture optimale des volumes cibles et une réduction de la dose délivrée aux tissus sains. Le bénéfice clinique de la RCMI est démontré pour les patients traités pour un cancer ORL en termes de réduction de la toxicité. Elle utilise des rayonnements X de 4 à 6 MV.
- La radiothérapie externe pourra être réalisée en mode séquentiel selon un fractionnement et un étalement standard. En technique RCMI, la technique du boost intégré (SIB, Simultaneous Integrated Boost) peut être proposée.
- La RCMI en mode séquentiel selon un fractionnement et un étalement standard délivre les doses suivantes :
- T et N palpable : 70 Gy / 35 fr / 7 semaines
- N0 : 45 à 50 Gy / 25 fr / 5 semaines
- Si la RCMI est délivrée en mode SIB, il est recommandé d’utiliser des schémas de prescription de dose proposés dans la littérature.
- L'étalement joue un rôle essentiel et doit être respecté. L'apparition d'une mucite ou d’une dysphagie ne doit pas interrompre le traitement sauf exception argumentée et impose une prise en charge nutritionnelle et symptomatique. Il en est de même pour les dermites, qui justifient une prise en charge cutanée étroite.
- Radiochimiothérapie concomitante : la chimiothérapie comporte l’administration de cisplatine à la dose de 100 mg/m² aux J1, J22, J43 de l’irradiation.
- Radiochimiothérapie concomitante : option, le cisplatine peut être administré de façon hebdomadaire à la dose de 40 mg/m²/semaine durant la radiothérapie.
- L’option d’une chimiothérapie première ou néo-adjuvante n’est validée par aucune étude de phase III. L’administration d’une chimiothérapie néo-adjuvante peut être proposée en cas de tumeur localement très avancée (le volume tumoral compromettant la réalisation d’une radiothérapie optimale d’emblée) et/ou si le patient présente des signes neurologiques (atteinte des paires crâniennes). La chimiothérapie néo-adjuvante est basée sur l’administration de sels de platine (cisplatine) (Cf. protocoles), 3 cycles avant réalisation du traitement locorégional.
- L’administration d’une chimiothérapie adjuvante après radiochimiothérapie est validée par une étude de phase III. Elle consiste en l’administration de 2 ou 3 cycles d’une association cisplatine 5-FU.
- Administration d’une chimiothérapie à base de sels de platine couplée à d’autres molécules (taxoïdes (docétaxel ou paclitaxel), gemcitabine, 5-FU…). Le cisplatine peut être remplacé par du carboplatine en cas de contre-indication. Il n’y a pas de standard thérapeutique dans ces situations. La chimiothérapie est associée aux traitements de support adéquats, elle peut être associée à certains traitements locaux (radiothérapie antalgique par exemple).
- Protocole TPF
- Taxotère J1 : 75 mg/m²
- Cisplatine J1 : 75 mg/m²
- 5-FU de J1 à J5 : 750 mg/m²/J
- Reprise à J22. Administration de G-CSF en prophylaxie primaire.
- Protocole Cisplatine-5FU
- Cisplatine J1 : 100 mg/m² ou cisplatine fractionné 20 mg/m² J1 à J5
- 5-FU 1000 mg/m²/J de J1 à J5
- Reprise à J22.
- La place de la chirurgie reste actuellement discutée car elle entraîne des séquelles impactant fortement la qualité de vie des patients (rhinolalie, otite chronique…).
- La nasopharyngectomie de type 1 est une résection limitée à la paroi postéro-supérieure du nasopharynx. Le type 2 inclut une résection étendue vers le sinus sphénoïde. Le type 3 consiste à réséquer le toit, la paroi postérieure et la paroi latérale du rhinopharynx grâce à un abord endoscopique transmaxillaire et transptérygoïdien dont la limite postérolatérale est représentée par la carotide interne. Un antécédent d’irradiation doit conduire à interposer un lambeau locorégional de couverture lors d’une nasopharyngectomie de type 3.
- La surveillance est idéalement alternée conjointement par les chirurgiens ORL, oncologues médicaux et radiothérapeutes qui ont participé au bilan et au traitement de la maladie. Elle fait intervenir de nombreux soignants dans la rééducation et la prise en charge globale de ces patients.
- La surveillance ne se contente pas de rechercher une récidive, mais évalue le contrôle de la maladie, les séquelles douloureuses et fonctionnelles du traitement et leur prise en charge, les conséquences psychologiques et leur répercussion sur la qualité de vie, la survenue de métastases et de deuxièmes localisations.
- Les objectifs de la surveillance consistent :
- en la prise en charge des effets secondaires et des séquelles
- en un soutien psychologique
- à une aide au sevrage alcoolo-tabagique (si nécessaire)
- à la vérification de l’hygiène dentaire et de la compliance à la fluoroprophylaxie
- au dépistage des deuxièmes localisations ORL et au diagnostic des récidives locorégionales
- à assurer un suivi nutritionnel (perte de poids, dénutrition, gastrostomie, SNG) en coordination avec une diététicienne
- à une prise en charge de la douleur ou d'autres symptômes.
- Ce tableau résume la surveillance à effectuer après traitement et rémission complète :
| Examens | Rythme de surveillance |
|---|---|
| Examen clinique examen ORL examen ophtalmologique |
Tous les 3 mois pendant 2 ans puis tous les 6 mois pendant 3 ans puis 1 fois par an jusqu'à 10 ans |
| Surveillance dentaire | Régulière : consultation bi-annuelle chez un dentiste pour un patient denté |
| Scanner ORL-thoracique | A 3 mois de la fin des traitements (scanner de référence pour le suivi ultérieur mais également évaluation de la réponse aux traitements) puis à 1 an et tous les ans ensuite |
| Dosage de TSH | 1 fois par an si la thyroïde est dans les champs d’irradiation |
| TEP scanner | A discuter si doute clinique ou scanographique en cas de récidive tumorale suspectée |
| IRM massif-facial | 1 fois par an |
- Les marqueurs sanguins ou la sérologie EBV n'ont aucun intérêt.