Référence Tumeurs des glandes salivaires

Ce référentiel, dont l'utilisation s'effectue sur le fondement des principes déontologiques d'exercice personnel de la médecine, a été élaboré par un groupe de travail pluridisciplinaire de professionnels du réseau régional de cancérologie de Lorraine (ONCOLOR), en tenant compte des recommandations nationales, et conformément aux données acquises de la science au 24 janvier 2014.

1. Généralités

Ce référentiel présente les principes de prise en charge des tumeurs épithéliales malignes des glandes salivaires.
Ces tumeurs intéressent les glandes salivaires principales (parotides, glanes sous-mandibulaires et sub-linguales) ou accessoires (GSA), réparties dans la muqueuse des voies aéro-digestives supérieures.
L'évolution métastatique à distance des cancers des glandes salivaires est observée dans environ 20 % des cas.
Ce sont des tumeurs rares, leur incidence est faible (inférieure à 1/100 000) et elles ne représentent que moins de 5 % des tumeurs de la tête et du cou. Elles doivent faire l'objet d'un enregistrement au registre des tumeurs rares (REFCOR) et d'une RCP de recours.
- Coordonnées des correspondants REFCOR en Lorraine :
  - Dr B. Toussaint : 03 83 15 54 14
  - Dr MC. Kaminsky : 03 83 59 83 31
Certains facteurs de risque ont été évoqués : antécédent d'irradiation de la région cervico-faciale, tabac pour les carcinomes épidermoïdes (notamment des GSA).

La stratégie thérapeutique dépend de :
- l'anatomie pathologique, qui distingue :
  - les tumeurs malignes de bas grade
  - les tumeurs malignes de haut grade
- du niveau d'extension, apprécié selon la classification TNM.

Les principes de traitement s'appliquent aux localisations atypiques (fosses nasales, larynx...).

2. Bilans

2.1. Bilan locorégional

Il comprend :
- l'examen clinique standard avec évaluation :
  - des mensurations de la lésion
  - de l'extension locale et régionale (adénopathies cervicales)
  - des manifestations évoquant la malignité (paralysie faciale, trismus, perméation cutanée)
- un examen endocavitaire en cas de tumeurs malignes des glandes salivaires accessoires (pharynx et larynx notamment). Il peut éventuellement être réalisé sous anesthésie générale pour permettre une exérèse ou une biopsie exérèse.
- une imagerie préopératoire : l'IRM est l'examen d’imagerie de référence. L'échographie et la TDM sont des alternatives acceptables notamment en cas de contre-indications ou de difficultés d'accès à l'IRM.

2.2. Bilan d'extension à distance

Il doit rechercher des adénopathies secondaires cervicales et des métastases systémiques.
Un scanner du cou et du thorax est le standard : il permet de rechercher l'atteinte métastatique (la plus fréquente étant l'atteinte parenchymateuse pulmonaire).

3. Informations minimales pour présenter un dossier en RCP

Données socio-démographiques
Etat général OMS
Poids habituel et perte de poids
Antécédents médico-chirurgicaux
Examen clinique et ORL
Panendoscopie et cavoscopie
Scanner cervico-thoraco-abdomino-pelvien
TEP
Compte-rendu anatomo-pathologique (cytoponction ou pièce opératoire)
Compte-rendu opératoire (si malade déjà opéré).

4. Anatomo-pathologie

L'examen anatomo-pathologique du prélèvement a pour objectif d'affirmer le diagnostic de néoplasie maligne, de préciser son type histologique et si possible son grade. Il est recommandé d'inclure les pièces opératoires en totalité.
L'analyse de la pièce à l'état frais permettra de réaliser un prélèvement pour congélation en tumorothèque lorsque la taille de la lésion et les possibilités locales le permettent.
En cas de curage ganglionnaire, il convient de préciser le nombre total de ganglions, la taille et le site exact des ganglions métastatiques et la présence ou non de rupture capsulaire et d'emboles lymphatiques.

4.1. Examen extemporané

L'examen histopathologique extemporané peropératoire reste un standard pour préciser le diagnostic de malignité ou de bénignité et pour adopter le geste opératoire thérapeutique (chirurgie élargie ou non).

4.2. Biopsie chirurgicale

Une biopsie chirurgicale parotidienne sans exérèse de la tumeur est un geste exceptionnel, acceptable uniquement dans le cas de tumeurs volumineuses et inextirpables. Mais une biopsie-exérèse à visée diagnostique est envisageable dans les tumeurs développées dans les glandes salivaires accessoires.

4.3. Ponction cytologique

La ponction cytologique à l'aiguille fine (Fine Needle Aspiration ou FNA) est une option pour l'établissement du diagnostic préopératoire et de la stratégie thérapeutique. Elle permet souvent d'apporter un diagnostic rapide et fiable pour un cytopathologiste entraîné.
En cas de diagnostic de malignité, elle permet de prévenir le patient d'une possible nécessité de sacrifier le nerf facial et/ou de réaliser un curage ganglionnaire dans le même temps opératoire.

5. Classifications

La pathologie tumorale des glandes salivaires se caractérise par sa grande richesse morphologique. En effet, la dernière classification de l'Organisation Mondiale de la Santé reconnaît 24 types différents de tumeurs épithéliales malignes et 12 types de tumeurs épithéliales bénignes.

5.1. Classification TNM (7ème édition 2009)

5.1.1. T-Tumeur primitive

TX	Renseignements insuffisants pour classer la tumeur primitive
T0	Pas de signe clinique de tumeur primitive
T1	Tumeur ≤ 2 cm dans sa plus grande dimension sans extension extra-parenchymateuse
T2	Tumeur >2 cm et ≤ 4 cm dans sa plus grande dimension sans extension extra-parenchymateuse*
T3	Tumeur >4 cm et/ou tumeur avec extension extra-parenchymateuse*
T4	T4a : tumeur envahissant la peau, la mandibule, le canal auditif et/ou le nerf facial
T4	T4b : tumeur envahissant la base du crâne et/ou les apophyses ptérygoïdes, et/ou englobant l'artère carotide.

* : l'extension extra-parenchymateuse est une invasion clinique ou macroscopique des tissus mous ou nerfs, à l'exception de ceux classés T4a ou 4b. L'invasion microscopique seule ne constitue pas une extension extra-parenchymateuse dans la classification.

5.2. N - Ganglions régionaux

Les ganglions médians sont considérés comme homolatéraux.

NX	Renseignements insuffisants pour classer l'atteinte des ganglions lymphatiques régionaux
N0	Pas de signe d'atteinte des ganglions lymphatiques régionaux
N1	Métastase dans un seul ganglion lymphatique homolatéral ≤ 3 cm dans sa plus grande dimension
N2	Métastases telles que :
N2a	métastase dans un seul ganglion lymphatique homolatéral >3 cm mais ≤ 6 cm
N2b	métastases homolatérales multiples toutes ≤ 6 cm
N2c	métastases bilatérales ou controlatérales ≤ 6 cm
N3	Métastase dans un ganglion lymphatique >6 cm dans sa plus grande dimension.

5.3. M - Métastases à distance

M0	Pas de métastase à distance
M1	Présence de métastase(s) à distance

5.4. Classification par stades

Stades	TNM
Stade 0	Tis	N0	M0
Stade I	T1	N0	M0
Stade II	T2	N0, N1	M0
Stade III	T3 T1, T2, T3	N0 N1	M0 M0
Stade IVA	T4a, T4b T1, T2, T3, T4a	N0, N1 N2	M0
Stade IVB	T4b tous T	tous N N3	M0
Stade IVC	tous T	tous N	M1

5.5. Classification histologique des tumeurs malignes des glandes salivaires par grade histologique

La classification histologique officielle est celle de l'OMS de 2005. En pratique, nous recommandons d'utiliser la classification des tumeurs malignes primitives des glandes salivaires (d'après les recommandations pour la pratique clinique éditées par le REFCOR juillet 2009) :

Grade	Catégorie/description
BAS GRADE métastases <10-15 % décès <1 %	Carcinome muco-épidermoïde de faible grade
	Carcinome à cellules acineuses sans contingent dédifférencié
	Adénocarcinome polymorphe de bas grade
	Cystadénocarcinome/ Cystadénocarcinome cribriforme de bas grade
	Adénocarcinome à cellules basales
	Adénocarcinome sans autre indication (SAI) de bas grade
	Adénocarcinome à cellules claires
	Carcinome épithélial-myoépithélial
	Carcinome sur adénome pléomorphe non invasif (capsule respectée) ou avec invasion minimale (<1,5 mm).
GRADE INTERMEDIAIRE récidives fréquentes métastases >10-15 %	Carcinome muco-épidermoïde de grade intermédiaire
	Carcinome à cellules acineuses sans contingent dédifférencié avec Ki-67 >10 %
	Carcinome adénoïde kystique cribriforme et/ou trabéculaire
	Carcinome sébacé avec atypies discrètes à modérées
HAUT GRADE métastases fréquentes	Carcinome muco-épidermoïde de haut grade
	Carcinome adénoïde kystique avec contingent massif >30 %
	Adénocarcinome SAI de haut grade
	Carcinome canalaire salivaire
	Carcinome dédifférencié
	Carcinome sur adénome pléomorphe massivement invasif
	Carcinome à grandes cellules
	Carcinome à petites cellules
	Carcinome épidermoïde
	Carcinome sébacé avec atypies marquées
	Adénocarcinome mucineux

Il existe des lésions de pronostic incertain pour lesquelles les données de la littérature sont trop peu nombreuses et/ou contradictoires pour pouvoir les classer formellement dans une des 3 catégories précédentes.
Ces diagnostics doivent impérativement faire l'objet d'une concertation pluridisciplinaire :
- adénocarcinome cribriforme de la langue
- carcinome myoépithélial
- carcinome oncocytaire
- carcinome lympho-épithélial.

6. Principes de traitement

Le traitement des tumeurs malignes des glandes salivaires est, en premier lieu chirurgical (examen extemporané recommandé), auquel viendra s’associer une radiothérapie complémentaire en fonction du degré d’extension (local et/ou régional) et du grade histologique. En cas d’inextirpabilité de la tumeur, le traitement sera effectué par radiothérapie exclusive. Il n’y a pas lieu d’envisager de chimiothérapie en dehors de cas particuliers (M1).

6.1. Chirurgie

Le traitement chirurgical s’intéressera à la tumeur et éventuellement aux adénopathies (Cf. arbres de décision). Le principe du traitement est celui d’une exérèse de la glande en totalité.

6.2. Radiothérapie

L’irradiation externe est effectuée soit par les méthodes classiques surtout en postopératoire (photons X et électrons) soit par protonthérapie dans des indications précises définies par le radiothérapeute (tumeurs non résécables). Le traitement consiste à irradier la tumeur ou le lit opératoire et les aires ganglionnaires homolatérales à une dose de 50 ou 66 grays selon les résultats anatomo-pathologiques de la pièce opératoire.

6.3. Facteurs pronostiques

Les trois principaux facteurs sont :
- le type histologique
- le stade au moment du diagnostic
- le grade histologique de malignité (Cf. arbres de décision).
La qualité de l’exérèse chirurgicale étant quant à elle un facteur pronostique lié au traitement.

7. Tumeurs de bas grade

Le diagnostic de malignité et la qualification histologique du grade peuvent éventuellement être obtenus par une cytoponction ou à partir d'un examen extemporané. Pour les tumeurs de bas grade, l'attitude est dictée par le niveau d'extension, apprécié selon la classification TNM.

7.1. Tumeurs T1 et T2, N0

7.2. Tumeurs T1 et T2, N1 N2 ou N3 ou T3 et T4 quel que soit N

8. Tumeurs de haut grade

Le diagnostic de malignité et la qualification histologique du grade peuvent éventuellement être obtenus par une cytoponction et/ou à partir d'un examen extemporané. Pour les tumeurs de haut grade, l'attitude est basée sur la même démarche, quels que soient T et N.

9. Soins dentaires

Avant tout traitement, une remise en état dentaire est indispensable avec détartrage, soins et extractions de toutes les dents délabrées et mobiles (Cf. également référentiel sur les soins dentaires).

En cas de radiothérapie externe, on ne conserve dans les champs que les dents parfaitement saines. Le patient devra s’astreindre à une fluoroprophylaxie quotidienne et non limitée dans le temps.

10. Surveillance

La surveillance est idéalement alternée conjointement par les chirurgiens ORL, oncologues médicaux et radiothérapeutes qui ont participé au bilan et au traitement de la maladie. Elle fait intervenir de nombreux soignants dans la rééducation et la prise en charge globale de ces patients.
La surveillance ne se contente pas de rechercher une récidive, mais évalue le contrôle de la maladie, les séquelles douloureuses et fonctionnelles du traitement et leur prise en charge, les conséquences psychologiques et leur répercussion sur la qualité de vie, la survenue de métastases et de deuxièmes localisations.
Les objectifs de la surveillance consistent :
- en la prise en charge des effets secondaires et des séquelles
- en un soutien psychologique
- à une aide au sevrage alcoolo-tabagique
- à la vérification de l’hygiène dentaire et de la compliance à la fluoroprophylaxie
- au dépistage des deuxièmes localisations ORL et au dépistage des récidives locorégionales
- à la recherche d’une autre localisation tumorale partageant les facteurs de risque alcoolo-tabagiques (essentiellement œsophage et poumon)
- à assurer un suivi nutritionnel (perte de poids, dénutrition, gastrostomie, SNG) en coordination avec une diététicienne.
- à une prise en charge de la douleur en coordination avec UTD.
"Calendrier" de surveillance, réalisé à vie :

Examens	Rythme de surveillance
Examen clinique	Tous les 3 mois pendant 2 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans puis 1 fois par an
Surveillance dentaire	Régulière : consultation bi-annuelle chez un dentiste pour un patient denté
Scanner cervico-thoracique	A 3 mois de la fin des traitements (scanner de référence pour le suivi ultérieur)
Dosage de TSH	1 fois par an si la thyroïde est dans les champs d’irradiation
TEP scanner	A discuter si doute clinique ou scanographique en cas de récidive tumorale suspectée
Surveillance ganglionnaire cervicale avec échographie	Selon la localisation initiale et les difficultés de surveillance clinique

Tumeurs des glandes salivaires