Collaborateurs
Coordonnateurs régionaux
MARCHAL Frédéric
Institut de Cancérologie de Lorraine (54)
BOISRAME Thomas
HU de Strasbourg (67)
KALBACHER Elsa
CHU de Besançon (25)
Rédacteurs
ALBERINI Jean-Louis
Centre Georges-François Leclerc (21)
ARNOULD Laurent
Centre Georges-François Leclerc (21)
CAUSERET Sylvain
Centre Georges-François Leclerc (21)
CHAIGNEAU Loïc
CHU de Besançon (25)
CHARON-BARRA Céline
Centre Georges-François Leclerc (21)
DE BILLY Marjolaine
CHU de Besançon (25)
DESMOULINS Isabelle
Centre Georges-François Leclerc (21)
FERNANDEZ Yolanda
Institut de cancérologie de Lorraine (54)
HENROT Philippe
Institut de cancérologie de Lorraine (54)
HERVIEU Alice
Centre Georges-François Leclerc (21)
LEROUX Agnès
Institut de Cancérologie de Lorraine (54)
LESANNE Gregory
Institut de cancérologie de Lorraine (54)
MANSI Laura
CHU de Besançon (25)
PADEANO Marie-Martine
Cabinet de gynécologie (21)
PAQUETTE Brice
CHU de Besançon (25)
PY Jean-François
Institut de cancérologie de Lorraine (54)
RAMANAH Rajeev
CHU de Besançon (25)
RENARD Sophie
Institut de cancérologie de Lorraine (54)
SCHEUNEMANN Philippe
Polyclinique de Franche-Comté (25)
SUN Shan Rong
Hôpital Nord Franche-Comté (90)
TERZIBACHIAN Jean-Jacques
Hôpital Nord Franche-Comté (90)
THIBOUW David
Centre Georges-François Leclerc (21)
THOMAS Jacques
Institut de cancérologie de Lorraine (54)
Ce référentiel, dont l'utilisation s'effectue sur le fondement des principes déontologiques d'exercice personnel de la médecine, a été élaboré par un groupe de travail pluridisciplinaire de professionnels des Réseaux Régionaux de Cancérologie Bourgogne - Franche-Comté (ONCOBFC) et Grand Est (RRCGE), en tenant compte des recommandations nationales, et conformément aux données acquises de la science au 24 janvier 2020.
- Les sarcomes utérins sont des tumeurs rares, représentant moins de 3 % des tumeurs malignes du tractus génital féminin et entre 3 et 7 % des tumeurs malignes du corps utérin.
-
La prise en charge des myomes fait l’objet de Recommandations du Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF) (2011).
- Il s'agit d'un groupe de tumeurs, comprenant différents sous-types histologiques.
- Le diagnostic repose sur des critères morphologiques et immunohistochimiques en s'aidant de plus en plus de l'apport de la biologie moléculaire (FISH, PCR ou séquençage par RNA -seq, CGH array...).
- Il est important que les prélèvements soient rapidement acheminés en anatomo-pathologie à l'état frais pour leur prise en charge (les prélèvements pour congélation doivent être réalisés dans un délai de 15 à 30 minutes maximum).
- Chez une femme de plus de 40 ans avec une imagerie en faveur d'un fibrome unique, il est nécessaire de morceler la pièce dans un sac adapté pour éviter la dissémination dans le péritoine.
- Les différents types histologiques reposent sur la classification OMS 2014 et sur les nouvelles classifications moléculaires récentes :
- tumeurs musculaires lisses à malignité incertaine : STUMP (la biologie moléculaire peut aider à déterminer leur potentiel évolutif grâce à la CGH)
- léiomyosarcomes (70 %) :
- classiques
- variants
- léiomyosarcome épithélioïde
- léiomyosarcome myxoïde
- tumeurs du stroma endométrial (25 %) :
- sarcome du stroma endométrial (ESS) de bas grade (la biologie moléculaire aide au diagnostic dans un peu plus de 50 % des cas avec la FISH JAZF)
- sarcome du stroma endométrial (ESS) de haut grade (la biologie moléculaire aide au diagnostic) : réarrangés YWHAE-NUTMN2 ou BCOR
- sarcome utérin indifférencié.
- adénosarcome (5 %)
- autres : sarcome utérin SMARCA4 déficient, UTROSCT, PECome, tumeur myofibroblastique inflammatoire (TMI) avec réarrangement du gène ALK, rhabdomyosarcome...
- La relecture des lames doit être systématique au sein d’un centre expert en pathologie du réseau de référence des sarcomes labellisé par l’INCa : NetSarc+
- Discussion systématique du dossier en réunion de concertation pluridisciplinaire gynécologie ou sarcome dans un centre expert régional du réseau de référence en pathologie des tumeurs conjonctives gynécologiques labellisé par l’INCa : NetSarc+
- A télécharger en format PDF :
| Catégorie T | Catégorie N | Catégorie M | Stades FIGO | Définition |
|---|---|---|---|---|
| T1 | N0 | M0 | Stade I | Tumeur limitée au corps utérin |
| T1a | N0 | M0 | Stade I A | tumeur limitée à l'utérus et ≤ 5 cm |
| T1b | N0 | M0 | Stade I B | tumeur limitée à l'utérus et >5 cm |
| T2 | N0 | M0 | Stade II | Tumeur étendue au pelvis |
| T2a | N0 | M0 | Stade II A | atteinte annexielle |
| T2b | N0 | M0 | Stade II B | extension au tissu pelvien extra-utérin |
| T3 | N0 | M0 | Stade III | Tumeur étendue à l'abdomen* |
| T3a | N0 | M0 | Stade III A | extension abdominale sur 1 seul site |
| T3b | N0 | M0 | Stade III B | extension abdominale sur plus de 1 site |
| T1, T2, T3 | N1 | M0 | Stade III C | métastase ganglionnaire pelvienne et/ou lombo-aortique |
| T4 | Tous N | M0 | Stade IV | Localisation ou métastases à distance |
| T4 | Tous N | M1 | Stade IV A | extension à la vessie et/ou au rectum |
| Tous T | Tous N | M1 | Stade IV B | métastase à distance incluant les ganglions extra-abdominaux y compris les ganglions inguinaux |
* Dans ce stade, les lésions doivent infiltrer les tissus de l'abdomen et non juste faire protrusion dans la cavité abdominale.
| Catégories TNM | Stade FIGO | Définition |
|---|---|---|
| T1 | Stade IA | Tumeur limitée au corps utérin |
| T1a | Stade IA | tumeur limitée à la muqueuse de l'endomètre ou l'endocol |
| T1b | Stade IB | tumeur ne dépassant pas la moitié du myomètre |
| T1c | Stade IC | tumeur envahissant la moitié ou plus du myomètre |
| T2 | Stade II | Tumeur étendue au pelvis |
| T2a | Stade IIA | atteinte annexielle |
| T2b | Stade IIB | extension au tissu pelvien extra-utérin |
| T3 | Stade III | Tumeur étendue à l'abdomen |
| T3a | Stade IIIA | extension abdominale sur 1 seul site |
| T3b | Stade IIIB | extension abdominale sur plus de 1 site |
| N1 | Stade IIIC | métastase ganglionnaire pelvienne et/ou lombo-aortique |
| T4 | Stade IV | Localisation ou métastases à distance |
| T4 | Stade IVA | extension à la vessie et/ou au rectum |
| M1 | Stade IVB | métastases à distance incluant les ganglions extra-abdominaux y compris les ganglions inguinaux |
- Pas de symptomatologie fonctionnelle spécifique (métrorragie, douleurs pelviennes) peu différente de celle des myomes.
Assez souvent, on peut noter une augmentation rapide d'un fibrome ou tumeur nécrotique voire polypoïde, accouchée par le col.
- Tout "fibrome" symptomatique remanié ou évolutif chez une femme ménopausée pour lequel une indication chirurgicale est posée, est un sarcome jusqu'à preuve du contraire et doit être pris en charge comme un sarcome potentiel.
- Le diagnostic anatomo-pathologique est souvent établi sur la pièce opératoire.
- Pour ce type de tumeur, il y a une faible sensibilité de la biopsie endométriale car elle ne permet qu’une abrasion de la muqueuse endométriale, ne permettant pas le diagnostic des sarcomes dérivant du muscle utérin ou du mésenchyme (sauf si envahissement de l’endomètre associé). Elle peut permettre par contre le diagnostic de lésion du stroma endométrial mais ne permet pas la distinction entre nodule ou sarcome du chorion cytogène de bas grade et ne permet pas d'affirmer le diagnostic d'UTROSCT.
- Une microbiopsie percutanée, après discussion en RCP est à envisager :
- chez une patiente non ménopausée pour laquelle une chirurgie conservatrice utérine est envisagée pour une masse dont l'aspect en imagerie ne permet pas d'exclure un sarcome
- chez une patiente métastatique (microbiopsie d'une métastase ou de la tumeur primitive)
- chez une patiente ayant une masse utérine localement évoluée pour avoir le diagnostic avant le début de la prise en charge thérapeutique.
- Sur le plan radiologique :
- l'échographie pelvienne est le premier examen à réaliser : pas d'argument morphologique et/ou doppler.
Si suspicion de sarcome (fibrome de croissance rapide, nécrose ou lésion mal limitée à l'échographie, patiente ménopausée, masse accouchée par le col, volumineux fibrome) : faire une IRM préopératoire. - IRM pelvienne (Cf. protocole) : chez une femme ménopausée qui présente un fibrome symptomatique. Chez les femmes non ménopausées, faire une IRM si chirurgie conservatrice envisagée ou si morcellation envisagée ou si traitement pas embolisation.
- l'échographie pelvienne est le premier examen à réaliser : pas d'argument morphologique et/ou doppler.
- IRM pelvienne si non réalisée ou traitement conservateur (Cf. protocole) avec pour objectifs d'apprécier les rapports avec les organes de voisinage (rectum, côlon, grêle, vessie, uretère, vaisseaux iliaques).
- Scanner thoraco-abdomino-pelvien : bilan à distance.
- La TEP/TDM au FDG peut être proposée lors du bilan d'extension initial pour détecter des ganglions para-aortiques et des métastases à distance (Shrame, 2012 ; Sadeghi,2013 ; Murakami, 2006 ; Lee, 2016 ; Dubreuil, 2017 ; Belissant, 2018).
- Examen général, consultation d'anesthésie et bilan cardiaque.
- Bilan biologique comprenant : NFS, plaquettes, bilan de coagulation, bilan hépatique, bilan rénal.
- Bilan oncogériatrique en fonction de l'âge et/ou comorbidités (score de Balducci) (Cf. référentiel Oncogériatrie).
- Bilan nutritionnel en cas d'obésité.
| La relecture des lames doit être systématique au sein d’un centre expert en pathologie du réseau de référence des sarcomes NetSarc+. Discussion systématique du dossier en réunion de concertation pluridisciplinaire gynécologie ou sarcome dans un centre expert régional du réseau de référence des sarcomes NetSarc+ labellisé par l’INCa. |
- A télécharger en format PDF :
Masse utérine suspecte de sarcome
Bilan d'extension
Tumeur opérable d'emblée ?
RCP NetSarc+
OU
chimiothérapie
OU
radiothérapie
Chirurgie
Options :
Chimiothérapie
Radiothérapie
Chirurgie d'emblée :
- hystérectomie totale
- ± annexectomie bilatérale par voie haute
- ± résection des localisations extra-utérines
Microbiopsie
RCP NetSarc+
RCP NetSarc+
Standard :
Surveillance
- Réaliser le bilan d'extension puis discussion en RCP Netsarc+.
- Tout "fibrome" symptomatique remanié ou évolutif chez une femme ménopausée pour lequel une indication chirurgicale est posée, est un sarcome jusqu'à preuve du contraire et doit être pris en charge comme un sarcome potentiel.
- Il faut savoir suspecter un diagnostic de sarcome de l'utérus chez une femme non ménopausée, notamment en cas de fibrome unique chez la patiente de plus de 40 ans, si une chirurgie conservatrice de l'utérus est envisagée ou une intervention par voie basse avec un risque de morcellation : la réalisation d'une IRM (T2, perfusion, diffusion) est indispensable.
- Le traitement consensuel des sarcomes localisés reste la chirurgie.
- Standard :
- En cas de diagnostic suspecté avant l'intervention, l'abord est la voie haute (laparotomie médiane, cœlioscopie).
Pas de voie vaginale ni extraction de la pièce par voie vaginale (risque de rupture tumorale). - L'hystérectomie totale ± annexectomie par voie haute est l'intervention de référence.
- Le morcellement de la pièce opératoire est interdit : celui-ci doit être évité.
- La pièce opératoire doit être envoyée à l'état frais et stérile pour pouvoir réaliser les différents examens histologiques et de biologie moléculaire.
- Pas de curage lymphatique systématique. Un curage n'est à réaliser qu'en cas d'adénopathies suspectes d'envahissement sur l'imagerie préopératoire (les sarcomes du stroma sont potentiellement lymphophiles).
- En cas de sarcome du stroma endométrial de bas grade, une annexectomie bilatérale est préconisée du fait de la sensibilité hormonale de ces tumeurs.
- En cas de léiomyosarcome ou de sarcome indifférencié de haut grade, l’annexectomie bilatérale n’a pas démontré son intérêt. En l’absence d’atteinte macroscopique, elle n’est pas systématique chez la femme non ménopausée.
- En cas de diagnostic suspecté avant l'intervention, l'abord est la voie haute (laparotomie médiane, cœlioscopie).
- Options à discuter en RCP :
- Une réintervention peut se discuter lorsque le diagnostic histologique est posé en postopératoire (totalisation d'une hystérectomie subtotale, annexectomie).
- Dans les formes évoluées, une chirurgie large doit être discutée en RCP.
- En cas de récidive métastatique, la chirurgie des métastases devra être discutée.
- Pour les ESS : la radiothérapie n'a pas montré d’intérêt certain.
- Pour les léiomyosarcomes et sarcomes peu différenciés : la radiothérapie pelvienne (50 Gy en 25 fractions sans curiethérapie) pourrait diminuer les récidives pelviennes mais n’augmente pas la survie globale. Elle est optionnelle, à discuter en fonction des risques de toxicité (âge, antécédents et chimiothérapie adjuvante).
- En postopératoire, une radiothérapie peut être proposée lorsque l’exérèse est incomplète du fait de l’extension de la maladie et en l'absence de reprise chirurgicale.
- Lorsque le geste chirurgical est contre-indiqué ou refusé par la patiente, une radiothérapie exclusive peut également être discutée.
- Possibilité de radiothérapie stéréotaxique en cas d’atteinte oligométastatique si chirurgie non retenue, à discuter en RCP.
- La chimiothérapie adjuvante n’a pas démontré pour l’instant de bénéfice clair : à discuter pour les sarcomes du stroma endométrial de haut grade, léiomyosarcome et les sarcomes indifférenciés de stade II ou III.
- Une hormonothérapie adjuvante peut être une option, à discuter en RCP, pour les sarcomes du stroma endométrial de bas grade.
- Chimiothérapie :
- En phase métastatique, la chimiothérapie a montré son intérêt même si la survie globale reste faible (en fonction des différentes molécules utilisées, les taux de réponse varient entre 17 et 42 %).
- En monothérapie, les drogues les plus efficaces sont :
- la doxorubicine à la dose de 60 ou 75 mg/m² (10 à 25 % de réponse)
- l’ifosfamide (17 à 32 % de réponse)
- le cisplatine (3 à 42 % de réponse)
- le vépéside (6 à 11 % de réponse).
- Pour les léiomyosarcomes, possibilité d'utilisation de :
- doxorubicine
- gemcitabine ± docétaxel
- trabectédine
- témozolomide (traitement de 2ème ligne)
- dacarbazine (ESMO 2018)
- pazopanib (ESMO 2018)
- Pour les sarcomes du stroma endométrial de haut grade et les sarcomes utérins indifférenciés, plusieurs études montrent un avantage à la polychimiothérapie en termes de taux de réponse. Possibilité d'utilisation de :
- doxorubicine/ifosfamide
- doxorubicine/dacarbazine
- gemcitabine/dacarbazine
- gemcitabine/vinorelbine
- dacarbazine
- doxorubicine
- épirubicine
- trabectédine
- vinorelbine
- pazopanib.
- Aucun argument scientifique formel ne peut être retenu dans le choix des protocoles de chimiothérapie.
- Les indications devront en être discutées au cas par cas en RCP, en fonction des caractéristiques de la tumeur, de l'état général et des souhaits de la patiente.
- Dans tous les cas, une inclusion dans un essai thérapeutique devra être privilégiée.
- Dans les ESS de bas grade, beaucoup de patientes rechutent mais il y a peu de décès.
- Plusieurs études rapportent des réponses parfois longues avec des hormonothérapies par acétate de médroxyprogestérone, acétate de mégestrol.
- Les anti-aromatases et analogues de la LHRH ont aussi été testés.
- Le tamoxifène est contre-indiqué. Le THS est aussi contre-indiqué après traitement.
- Pour les léiomyosarcomes avec récepteurs hormonaux positifs, une hormonothérapie est possible.
- Les anti-angiogéniques ont un intérêt. Le pazopanib a montré un intérêt dans le sous-groupe de patientes avec des léiomyosarcomes dans l’étude PALETTE : pazopanib versus placebo en situation de rechute.
- A titre indicatif (à adapter en fonction de l’agressivité de la tumeur) :
| Type | Sarcomes de bas grade | Sarcomes de haut grade |
| Rythme | Tous les 4 à 6 mois pendant 3 à 5 ans puis tous les ans jusqu'à 10 ans |
Tous les 3 à 4 mois pendant 2-3 ans puis tous les 6 mois pendant 2-3 ans puis 1 fois par an jusqu'à 10 ans |
| Examen clinique | Examen clinique | Examen clinique |
| Imagerie | scanner TAP ± IRM pelvienne (TEP scanner quand suspicion de métastase) |
|
Métastases isolées
ou ablathermie
et/ou chimiothérapie
postopératoire
Métastases résécables ?
Chirurgie
± radiothérapie
locale
Si réponse,
chirurgie à discuter
Traitement systémique
Traitement systémique
± radiothérapie
± radiothérapie
soins de support
Métastases disséminées
Surveillance
Récidive ?
RCP
traitement systémique
± radiothérapie
± radiothérapie
± traitement systémique
chirurgie
Reprise chirurgicale possible ?
- Séquences pondérées T2 petit champ en sagittal oblique perpendiculaire au grand axe utérin.
- Séquence T2 axiale jusqu'aux veines rénales pour la recherche des ganglions.
- Séquence pondérée T1 sur l'utérus en sagittal ou axial pour rechercher des zones hémorragiques.
- Séquence de diffusion : sarcome et fibrome cellulaire en hypersignal.
- Séquence de perfusion pour l'injection : hypervascularisation franche.
- Il est difficile de discriminer un léïomyosarcome d'un fibrome très cellulaire en IRM ; sarcome classiquement plus irrégulier de contour, hétérogène avec des plages de nécrose, plus souvent unique, hypervascularisé...
- Sharma P, Kumar R, Singh H, Jeph S et al.
Role of FDG PET-CT in detecting recurrence in patients with uterine sarcoma: comparison with conventional imaging.
Nucl Med Commun 2012 ;33:185–90.
- Sadeghi R, Zakavi SR, Hasanzadeh M, Treglia G et al..
Diagnostic performance of fluorine-18-fluorodeoxyglucose positron emission tomography imaging in uterine sarcomas: systematic review and meta-analysis of the literature.
Int J Gynecol Cancer 2013 ;23:1349–56.
- Murakami M, Tsukada H, Shida M, Watanabe M et al.
Whole-body positron emission tomography with F-18 fluorodeoxyglucose for the detection of recurrence in uterine sarcomas.
Int J Gynecol Cancer 2006;16:854–60.
- Lee HJ, Park J-Y, Lee JJ, Kim MH et al.
Comparison of MRI and 18F-FDG PET/CT in the preoperative evaluation of uterine carcinosarcoma.
Gynecol Oncol 2016 ;140:409–14.
- Dubreuil J, Tordo J, Rubello D, Giammarile F et al.
Diffusion-weighted MRI and 18F-FDG-PET/CT imaging: competition or synergy as diagnostic methods to manage sarcoma of the uterus? A systematic review of the literature.
Nucl Med Commun 2017 ;38:84–90.
- Belissant O, Champion L, Wartski M, Thevenet H et al.
Value of [18F]-FDG PET/CT in the staging, restaging, monitoring of response to therapy and surveillance of uterine leiomyosarcomas.
Nucl Med Comm 2018 ;39:652-658.
- Parra-Herran C, Howitt BE.
Uterine Mesenchymal Tumors: Update on Classification, Staging, and Molecular Features.
Surg Pathol Clin. 2019 ; 12:363-396.
Mises à jour via le site HECTOR (Hébergement des essais cliniques et thérapeutiques en oncologie régional) :
-
BFR-ESS : Etude de phase II randomisée évaluant l’efficacité de l’interruption par rapport au maintien d’un traitement par inhibiteur de l’aromatase chez des patientes ayant un sarcome du stroma endométrial de bas grade localement avancé ou métastatique.
- Status : Ouvert (23-01-2019 - 30-10-2023)
- Promoteur : Centre Léon Bérard
-
EORTC 62113-55115 : Etude de phase II randomisée visant à évaluer l’efficacité d’une thérapie d’entretien par du cabozantinib chez des patientes ayant un sarcome de l’utérus indifférencié de haut grade après stabilisation de la maladie ou réponse à la doxorubicine associée ou non à l’ifosfamide après une chirurgie ou comme traitement de première ligne pour une métastase.
- Status : Ouvert (02-06-2015 - 31-12-2020)
- Promoteur : European Organisation for Research and Treatment of Cancer - EORTC
-
MK-7339-001-00 / Engot-ov43 : Étude de Phase III randomisée en double aveugle évaluant le traitement de première intention par chimiothérapie avec ou sans pembrolizumab, suivie d’un traitement de maintenance par olaparib ou son placebo, chez les patientes atteintes d’un Cancer Epithélial de l’Ovaire (CEO) avancé sans mutation BRCA
- Status : Ouvert (18-12-2018 - 08-08-2025)
- Promoteur : Merck Sharp & Dohme