Ce référentiel, dont l'utilisation s'effectue sur le fondement des principes déontologiques d'exercice personnel de la médecine, a été élaboré par un groupe de travail pluridisciplinaire de professionnels des réseaux régionaux de cancérologie de Lorraine (ONCOLOR) en tenant compte des recommandations nationales, et conformément aux données acquises de la science au 9 octobre 2018.

1. Généralités

2. Arbres décisionnels

  • Si des adénopathies cervicales sont découvertes en pré ou périopératoire,  une confirmation anatomopathologique extemporanée de malignité est nécessaire avant d'envisager un curage latéral ou central (vu la morbidité), surtout s'il n'y a pas de confirmation de malignité du nodule. Ce geste permet de diminuer le risque de récidive et d'améliorer la survie.

3. Examens

  • Devant tout nodule thyroïdien, un dosage de la TSH doit être demandé.
  • L'imagerie de référence est l'échographie, qui doit être réalisée par un opérateur entraîné.
  • Elle doit préciser : 
    • la localisation du nodule et ses rapports anatomiques
    • le volume du nodule et de la thyroïde
    • l'échostructure (liquide, solide, mixte)
    • l'échogénicité
    • la forme
    • les limites, la présence d'un contact avec la capsule antérieure
    • la présence de calcifications
    • l'élasticité à l'élastographie (apprécier la dureté du nodule). L’élastographie ne fait plus partie du score Eu Tirads. Elle peut venir en complément pour caractériser le nodule.
    • la vascularisation au doppler



       
  • L'échographie est utilisée pour la stratification quantitative du risque de malignité au moyen du score de risque européen EU-TIRADS. Celui-ci va de 1 à 5 et permet de définir les indications de cytoponction :
Recommandation Eu-TIRADS Score Eu-TIRADS Signification Risque de malignité versus histologie %
  1 Normal  
R2 2 Bénin 0
R3 3 Faible risque 2-4 %
R4 4 Risque intermédiaire 6-17 %
R5 5 Risque élevé 26-87 %

Le système français de score TIRADS :

Score TIRADS Signification Risque de malignité versus cytologie % Risque de malignité versus histologie %

Répartition des nodules %

1 Normal      
2 Bénin 0 0 5
3 Très probablement bénin 0,25 2 63
4A Faiblement suspect 6 7 27
4B Fortement suspect 69 37 4
5 Malin 100 100 1

 

  • Les signes échographiques en faveur de la bégninité du nodule sont :
    • échostructure liquidienne
    • caractère solide, ou hyperéchogène ou microkystique
    • nodule bien limité
    • calcifications périphériques complètes
    • vascularisation périphérique
    • absence d'adénopathie
    • absence d'antécédents personnels ou familiaux pouvant faire craindre un cancer
    • absence de gradient de rigidité avec le tissu avoisinant.
       
  • La cytoponction thyroïdienne à l'aiguille fine est l'examen clé pour déterminer la nature suspecte ou non d'un nodule thyroïdien. Elle peut être couplée ou non à l'échographie.
  • La cytoponction est un geste à risque hémorragique intermédiaire. La survenue d’un hématome cervical compressif est exceptionnelle. Elle reste faisable chez les malades sous traitement anticoagulant et antiagrégant plaquettaire (sauf pour le clopidogrel qui doit être arrêté 5 jours avant), sous repérage échographique. Le geste s'effectue après contrôle de l'INR pour les traitements anticoagulants et de l'activité anti-Xa ou anti-IIa pour les anticoagulants oraux directs, et à l'aide d'aiguilles très fines (23-25 ou 27G).
  • La cytoponction est jugée satisfaisante lorsqu'elle comporte 5 à 6 placards composés chacun de plus de 10 cellules épithéliales thyroïdiennes.
  • Le compte-rendu anatomopathologique est rédigé selon les recommandations définies à partir du référentiel de Bethesda (2010).
Catégories cytologiques Prise en charge Risques de malignité %

I. Non diagnostic ou insatisfaisant ou

Compatible avec le contenu d'un kyste

Répéter cytoponction

Suivi

?
II. Bénin ; compatible avec un nodule folliculaire Suivi 0-3

III. Atypies de signification indéterminée (AUS)

Répéter cytoponction

5-15
IV. Néoplasie folliculaire ou suspect de néoplasie folliculaire ; spécifier si de type à cellules de Hürthle (oncocytaire) Lobectomie 15-30
V. Suspect de malignité ; suspect de carcinome papillaire, médullaire... Lobectomie ou thyroïdectomie 65-75
VI. Malin ; Carcinome papillaire, médullaire, peu différencié... Thyroïdectomie 97-99

 

  • Les cytoponctions classées Bethesda II de nodules Eu-TIRADS 5 en échographie doivent être contrôlée à 3 mois.
  • La scintigraphie thyroïdienne n'a d'intérêt qu'en présence d'une hyperthyroïdie. La notion de nodule froid étant devenue désuète (seuls 5 % des nodules sont cancéreux, et les nodules cancéreux sont aussi bien des nodules isofixants que des nodules hypofixants ou froids, et même quelque fois hyperfixants).
    • Un nodule chaud (hyperfixation à la scintigraphie) peut être :
      • un nodule toxique : correspond à un nodule hyperfixant avec extinction totale du parenchyme thyroïdien restant
      • un nodule prétoxique : correspond à un nodule hyperfixant avec diminution de fixation du parenchyme thyroïdien restant.
    • Un nodule froid (absence de fixation à la scintigraphie) peut être :
      • un cancer thyroïdien
      • un kyste liquidien
      • un adénome bénin.
  • Le taux de calcitonine sérique est un marqueur sensible du diagnostic du cancer médullaire de la thyroïde (CMT) et donc des NEM2. Il est proportionnel à la taille du CMT primitif et au stade TNM.
  • Une calcitonine sérique doit être demandée en cas de CMT connu, au moins une fois devant un nodule suspect de malignité, et avant tout opération d'un goitre nodulaire.

4. Prise en charge

5. Anatomopathologie

6. Nodules thyroïdiens suspects

7. Surveillance

8. Incidentalomes thyroïdiens

9. Bibliographie

Rédacteurs
Participants
Coordinateur(s)
BRUNAUD Laurent CHRU de Nancy (54)
KLEIN Marc CHRU de Nancy (54)
Rédacteur(s)
CREA Teresa CHR de Metz-Thionville (57)
DEMARQUET Léa CHRU de Nancy (54)
GROSDIDIER Denis Cabinet de chirurgie (54)
LORENTZ Clémence
Cabinet d'ORL (54)
TOUSSAINT Bruno CHRU de Nancy (54)