Collaborateurs
Coordonnateurs régionaux
MALGRAS Aurélie
CHRU de Nancy (54)
CHIAPPA Pascale
ICANS (67)
MOUILLOT Thomas
CHU de Dijon (21)
Rédacteurs
CARLIER Claire
CHU de Reims (51)
GERMAIN Adeline
CHRU de Nancy (54)
PIARDI Tullio
CHU de Reims (51)
Cette référence de bonnes pratiques cliniques, dont l'utilisation s'effectue sur le fondement des principes déontologiques d'exercice personnel de la médecine, a été élaborée par un groupe de travail pluridisciplinaire de professionnels de santé des réseaux régionaux de cancérologie de Bourgogne-Franche-Comté (OncoBFC) et du Grand Est (NEON), en tenant compte des recommandations et règlementations nationales, conformément aux données acquises de la science au 15 mars 2022.
- Cette référence concerne la prise en charge nutritionnelle des patients présentant un cancer digestif.
- Elle s'appuie sur les recommandations d’experts :
- Les cancers digestifs et plus particulièrement de l'œsophage, de l’estomac et du pancréas sont des cancers à haut risque de dénutrition. La dénutrition pouvant être présente avant même le début des traitements mais également apparaître tout au long de la prise en charge. Attention, le surpoids ou une obésité peuvent masquer une dénutrition.
- L’évaluation du statut nutritionnel et le dépistage de la dénutrition doivent s’inscrire dans le projet thérapeutique multidisciplinaire du patient atteint de cancer digestif. Ils doivent être réalisés dès le diagnostic, intégrés au dispositif d’annonce et réalisés tout au long des traitements.
- Selon les résultats de l’évaluation nutritionnelle, une consultation spécialisée doit être demandée auprès d’une diététicienne nutritionniste et selon la gravité auprès d’un médecin compétent en nutrition.
- La chirurgie digestive à elle seule peut entraîner une dénutrition en raison :
- des modifications anatomiques (gastrectomie partielle ou totale, duodénopancréactomie…)
- des modifications fonctionnelles (hormonales et enzymatiques) qui ont une action sur l’absorption digestive.
Ces modifications pouvant induire une diminution de l'appétit ou une augmentation de la sensation de satiété, une maldigestion...
- Evaluer le risque de dénutrition et l’état nutritionnel du patient :
- dépistage
- diagnostic.
- Préciser les indications de prise en charge nutritionnelle selon :
- l'état nutritionnel du patient
- la phase thérapeutique
- et le suivi nutritionnel.
- Préciser les modalités de prise en charge nutritionnelle et le suivi nutritionnel.
- Dépistage à faire par les équipes d'oncologie
- Recherche des facteurs de risque nutritionnels : troubles de la mastication, de la déglutition, dysgueusie, dyosmie, mucite, sarcopénie...
- Evaluation du statut nutritionnel : par les soignants, le diététicien nutritionniste, le médecin nutritionniste.
- Poids : pesée systématique à chaque consultation sur la même balance ou à domicile dans les mêmes conditions
- Pourcentage de perte de poids : poids habituel – poids actuel / poids habituel x 100
- IMC : Poids (kg) / taille (m2)
- Evaluation des ingestas (échelle analogique ou verbale), exemple : SEFI®
- Mesure de la fonction musculaire
- Albuminémie en g/L
→ Voir le site et les outils de la SFNCM.
Prise en charge envisagée ?
Tumeur digestive
Evaluation nutritionnelle systématique :
- poids, IMC, % de perte de poids
- évaluation des ingesta (prise alimentaire)
- évaluation des ingesta (prise alimentaire)
- évaluation de la masse ou force musculaire
- albuminémie
- En oncologie, la perte de poids >5 % et en chirurgie la perte de poids >10 % induisent une augmentation du risque de complications postopératoires, de toxicité de la chimiothérapie et de la radiothérapie, une diminution de la survie et altèrent la qualité de vie.
- La diminution de la prise alimentaire de 30 % soit une EVA <7 majore le risque de dénutrition.
- Définition et diagnostic :
- La dénutrition chez l'adulte (≥ 18 ans et <70 ans) est établie en présence d'au moins 1 facteur étiologique et 1 facteur phénotypique selon la définition de la HAS de novembre 2019 (Diagnostic de la dénutrition chez l'enfant et l'adulte). Une pathologie maligne évolutive correspond à un facteur étiologique selon la définition de la HAS.
- Pour faire le diagnostic de dénutrition en oncologie chez l’adulte, il reste à rechercher un critère phénotypique correspondant à :
- Perte de poids ≥ 5 % en 1 mois ou ≥ 10 % en 6 mois ou ≥ 10 % par rapport au poids habituel avant le début de la maladie
- IMC <18,5 kg/m2
- Réduction quantifiée de la masse musculaire et/ou de la fonction musculaire.
Méthodes et seuils proposés selon les données les plus récentes
-
Méthodes de mesure Hommes Femmes Force de préhension (dynamomètre) en kg <26 <16 Vitesse de marche (m/s) <0.8 <0.8 Indice de surface musculaire en L3 en cm2/m2 (scanner, IRM) 52.4 38.5 Indice de masse musculaire en kg/m2 (impédancemétrie) 7.0 5.7 Indice de masse non grasse (impédancemétrie) en kg/m2 <17 <15 Masse musculaire appendiculaire (DEXA) en kg/m2 7.23 5.67
-
Le diagnostic de dénutrition chez les personnes âgées (≥ 70 ans) est établie en présence d'au moins 1 facteur étiologique et 1 facteur phénotypique selon la définition de la HAS de novembre 2021 (Diagnostic de la dénutrition chez la personne agée de 70 ans et plus). Une pathologie maligne évolutive correspond à un facteur étiologique selon la définition de la HAS.
-
Les critères phénotypiques sont les suivants (1 seul critère suffit) :
- Perte de poids ≥ 5 % en 1 mois ou ≥ 10 % en 6 mois ou ≥ 10 % par rapport au poids habituel avant le début de la maladie
- IMC <22 kg/m²
- Sarcopénie confirmée*
* Plusieurs définitions de la sarcopénie ont été proposées. Les critères proposés sont ceux de l’EWGSOP 2 (European Working Group on Sarcopenia in Older People 2) de 2019.
Consensus européen (EWGSOP 2019) définissant la sarcopénie confirmée comme l’association d’une réduction de la force et de la masse musculaire.
| Femme | Homme | |
| Réduction de la force musculaire** (au moins 1 critère) | ||
|
5 levers de chaise en secondes
|
>15 | |
|
Force de préhension (dynamomètre) en kg
|
<16 | <27 |
| ET réduction de la masse musculaire** (au moins 1 critère) | ||
|
Masse musculaire appendiculaire en kg
|
<15 | <20 |
|
Index de masse musculaire appendiculaire en kg/m²
|
<5,5 | <7 |
** Les outils les plus fréquemment utilisés dans la littérature pour estimer la réduction de la masse musculaire sont la DEXA et l’impédancemétrie. D’autres techniques sont validées pour mesurer la masse musculaire (tels le scanner, l’IRM ou l’échographie musculaire), mais les seuils restent à définir.
- Pour calculer l’IMC, le poids et la taille doivent être mesurés. La taille doit être mesurée en priorité par toise. En cas d’incapacité à tenir debout, il est recommandé d’utiliser la formule de Chumlea (taille du corps entier extrapolée à partir de la distance talon-genou).
Femme : taille (cm) = 84,88 – 0,24 x âge (années) + 1,83 x taille de la jambe (cm)
Homme : taille (cm) = 64,19 – 0,04 x âge (années) + 2,03 x taille de la jambe (cm)
- Une fois le diagnostic de dénutrition établi, celle-ci pourra être gradée en dénutrition modérée ou sévère.
- Les besoins nutritionnels :
- Chez un patient atteint d'un cancer selon la phase thérapeutique :
- en oncologie médicale : 30 à 35 Kcal/kg de poids/jour
- en péri-opératoire : 25 à 30 Kcal/kg de poids/jour
- Les besoins protidiques : 1,2 à 1,5 g de protéines/kg de poids/jour.
- Chez un patient atteint d'un cancer selon la phase thérapeutique :
- Syndrome de renutrition inappropriée (SRI) :
- Lors d'une dénutrition ou d'une perte de poids ou des apports oraux négligeables, il est recommandé une prise en charge spécifique par une équipe experte en raison du risque de syndrome de renutrition inappropriée
- Définition : ensemble des manifestations adverses cliniques et biologiques observées à la renutrition par voie orale, entérale ou parentérale des patients dénutris ou ayant subi un jeûne ou une restriction alimentaire prolongée
- Patients à risque de SRI : Le National Institute for Health and Clinical Excellence a défini des critères majeurs et mineurs à rechercher afin de permettre une meilleure identification des patients à risque de SRI :
- critères majeurs : risque élevé de SRI si un critère ou plus :
- BMI <16 kg/m2
- perte de poids involontaire supérieure à 15 % en 3 à 6 mois
- jeûne ou nutrition très réduite supérieur à 10 jours
- niveaux bas de potassium, phosphore ou magnésium avant la renutrition.
- critères mineurs : risque élevé de SRI si 2 critères ou plus :
- BMI <18,5 kg/m2
- perte de poids involontaire >10 % en 3 à 6 mois
- jeûne ou nutrition très réduite pendant au moins 5 jours
- alcoolisme
- traitements : insulinothérapie, chimiothérapie, traitement diurétique.
- critères majeurs : risque élevé de SRI si un critère ou plus :
- Prévention du SRI :
- Dépistage systématique chez les sujets à risque (sujets de réanimation, période péri-opératoire, reprise d’une alimentation orale ou lors de l’instauration d’un support nutritionnel)
- Si instauration d'un support nutritionnel :
-
privilégier une réduction initiale de la cible énergétique (10 Kcal/kg/jour)
-
augmentation progressive des apports énergétiques et adaptée à la tolérance tous les 3 à 5 jours
-
couvrir les besoins moyens en phosphore per os ou IV avec contrôle journalier de la phosphorémie, la magnésémie, l'ionogramme sanguin (natrémie, kaliémie), la fonction rénale (urée et créatinine sanguines) et la glycémie ; contrôle ECG pour rechercher un trouble du rythme cardiaque
-
Dans ce contexte, une supplémentation en vitamine B1 (ex : Vitamine B1 : 300 mg/j) et en oligo-éléments sera systématique.
-
→ A télécharger gratuitement : Fiche NHC labelisée par la SFNCM et autres outils pour l'aide à la prise en charge nutritionnelle des patients sur le site de la SFNCM
- Les patients dénutris doivent bénéficier d'une prise en charge nutritionnelle spécifique adaptée à la gravité de la dénutrition.
La population française vieillit progressivement et, en 2050, on prévoit une population majoritairement composée de personnes âgées.
- Le pourcentage de patients âgés atteints de cancer dénutris passe de 36,7 % pour les moins de 70 ans à 41,3 % entre 70 et 80 ans et à 54,6 % pour les plus de 80 ans.
- Une évaluation « multidimensionnelle » est nécessaire dans la planification d'un plan d'intervention intégré : comorbidités, état fonctionnel et nutritionnel mais aussi soutiens psychologique et social qui caractérisent le patient âgé sont à considérer.
- Le score G8 est un bon outil pour amener au dépistage de la dénutrition (Lacau St Guily, 2018).
- La chirurgie en cancérologie est à risque élevé de morbidité.
- L’état nutritionnel doit être impérativement évalué avant et après une chirurgie carcinologique.
- D’après les recommandations de l’ESPEN (Weimann, 2021) et de la SFNCM (Chambrier, 2012), un patient est considéré comme présentant une dénutrition cliniquement pertinente pouvant entraîner des complications postopératoires en présence d’au moins l’un de ces critères clinico-biologiques :
- Perte de poids >10-15 % dans les 6 mois
- IMC <18,5 kg/m2
- NRS-2002 >5 (Nutritional Risk Screening) ou SGA Grade C (Subjective Global Assessment)
- Albumine sérique <30 g/L (indépendamment de la CRP et en l’absence d'atteinte hépatique ou rénale).
- Les patients présentant un risque nutritionnel sévère doivent recevoir une thérapie nutritionnelle avant une intervention chirurgicale majeure même si les opérations, y compris celles pour le cancer, doivent être retardées. Une période de 7 à 14 jours peut être appropriée (Weimann, 2021).
- Concernant l’immunonutrition :
- Indications :
- En préopératoire pour la chirurgie colorectale quel que soit l'état nutritionnel
- En postopératoire chez les patients dénutris ayant une chirurgie digestive.
- Indications :
- Les compléments nutritionnels oraux immunomodulateurs, à base d’arginine, d’acides gras oméga-3 et de nucléotides (uniquement disponible en France : ORAL IMPACT®, ordonnance de médicaments d’exception) peuvent être préférés et administrés pendant 5 à 7 jours avant l'intervention chirurgicale (Weimann, 2021 ; Neuzillet, 2020).
- En cas de nutrition entérale, un mélange polymérique immunomodulateur à base d’arginine, d’acides gras oméga-3 et de nucléotides (uniquement disponible en France : IMPACT® ENTERAL) peuvent être préférés et administrés pendant 5 à 7 jours avant l'opération (Neuzillet, 2020).
- Ces mélanges riches en arginine sont à éviter en cas de sepsis (Neuzillet, 2020).
Références :
Arrêté du 5 mars 2021 portant renouvellement d’inscription de la denrée alimentaire destinée à des fins médicales spéciales pour nutrition entérale IMPACT® ENTERAL de la société NESTLE HEALTH SCIENCE France inscrite au titre I de la liste des produits et prestations remboursables prévue à l’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale
Arrêté du 26 avril 2021 portant renouvellement d’inscription de la denrée alimentaire destinée à des fins médicales spéciales pour nutrition orale ORAL IMPACT® de la société NESTLE HEALTH SCIENCE France inscrite au titre I de la liste des produits et prestations remboursables prévue à l’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale.
Chirurgie
à risque élevé de morbidité
Alimentation orale précoce (dans les 24h
en l'absence de contre-indication chirurgicale)
Tube digestif
fonctionnel
Tube digestif
fonctionnel
Dénutrition
- Perte de poids >10-15 % dans les 6 mois
- IMC <18,5 kg/m²
- NRS-2002 >5 (Nutritional Risk Screening)
ou SGA Grade C (Subjective Global Assessment) - Albumine sérique <30 g/L (indépendamment de la CRP
et en l’absence d'atteinte hépatique ou rénale)
Limitation du jeûne préopératoire :
repas léger la veille de l’intervention et administration la veille (800 mL)
et le matin de l’intervention (400 mL) d’une solution sucrée claire
à faible osmolarité (50 g de glucose/400 mL) ;
Discuter la voie d'abord nutritionnelle postopératoire
et le matin de l’intervention (400 mL) d’une solution sucrée claire
à faible osmolarité (50 g de glucose/400 mL) ;
Discuter la voie d'abord nutritionnelle postopératoire
Nutrition parentérale
Si complication postopératoire grave :
- poursuite assistance nutritionnelle parentérale
- discuter glutamine IV
- discuter l'apport d'acide gras n-3
Evaluation des apports oraux
Conseils diététiques personnalisés
± Compléments Nutritionnels Oraux (CNO)
+ 5 à 7 j avant le geste :
Immunonutrition recommandée*
Immunonutrition recommandée*
Nutrition artificielle systématique
non recommandée
non recommandée
Nutrition entérale standard
+
Nutrition préopératoire :
7 à 14 jours**
7 à 14 jours**
+ per os
** Recommandation
de l'ESPEN
de l'ESPEN
* Si chirurgie colorectale
Avis d'experts
Nutrition parentérale
Assistance nutritionnelle :
nutrition entérale précoce
(si possible dans les 24h après chirurgie)
(si possible dans les 24h après chirurgie)
+
IMPACT® ENTERAL 1 000 mL/j pendant 7 j
Alimentation orale précoce
(en l'absence de contre-indication chirurgicale)
Continuer la nutrition entérale
+ alimentation orale
Si apports oraux <60 % des besoins à 48h :
conseils diététiques + CNO
conseils diététiques + CNO
Si les apports oraux ne peuvent se faire dans
les 5 premiers jours ou <60 % des besoins à 7 j :
assistance nutritionnelle par voie entérale
Chirurgie
Chirurgie
Chirurgie
Alimentation orale précoce débutée
au plus tard dans les 24h
(en l’absence de contre-indication chirurgicale)
(en l’absence de contre-indication chirurgicale)
sauf anastomose œsogastrique.
Si insuffisant, complémentation par
assistance nutritionnelle.
assistance nutritionnelle.
Pas de dénutrition
Nutrition entérale
Surveillance
nutritionnelle
nutritionnelle
Conseils diététiques
personnalisés
± CNO
personnalisés
± CNO
Réévaluation 1x/semaine
Chimiothérapie
Radiochimiothérapie
ou
Radiothérapie
ou
Tumeur digestive
Dénutrition
Dénutrition
Tube digestif fonctionnel
Nutrition parentérale
Evaluation nutritionnelle systématique :
- poids, IMC, % de perte de poids
- albuminémie
- évaluation des ingesta (prise alimentaire)
- évaluation de la masse/fonction musculaire
Ingesta <2/3 des besoins
ou
score SEFI <7
ou
score SEFI <7
Ingesta <2/3 des besoins
ou
score SEFI <7
ou
score SEFI <7
Si perte de poids
ou ingesta < besoins
ou score SEFI <7
ou ingesta < besoins
ou score SEFI <7
- Le conseil diététique personnalisé est réalisé par un expert en nutrition tout au long du traitement. Il intègre l'évaluation nutritionnelle, la prise d'ingesta et les conseils diététiques adaptés aux besoins identifiés.
- La nutrition artificielle comporte la nutrition entérale utilisant la voie digestive (sonde nasogastrique, nasojéjunale, gastrostomie ou jéjunostomie) et la nutrition parentérale qui utilise une voie veineuse centrale.
- Lorsque la nutrition artificielle est indiquée et notamment en péri-opératoire, la voie d'abord doit être discutée. La nutrition entérale sera toujours privilégiée sauf si le tube digestif est non fonctionnel ou inaccessible, dans ce cas la nutrition parentérale sera retenue mais l'indication devra être fréquemment réévaluée.
- La chirurgie digestive engendre des modifications anatomiques (gastrectomie partielle ou totale, duodénopancréatectomie...) et des modifications fonctionnelles (motricité, hormonale et enzymatique...) qui ont une action sur l'absorption digestive. Elle peut donc majorer le risque de dénutrition déjà induit par les traitements oncologiques.
- Les conséquences nutritionnelles de la chirurgie digestive doivent être connues de façon à les dépister, les prévenir et adapter une prise en charge précoce.
| SYNDROME | MECANISMES | CONDUITE A TENIR |
| Anorexie |
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| Syndrome du petit estomac |
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| Dumping syndrome |
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| Hypoglycémies tardives réactionnelles (2 à 3 heures après un repas) |
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| Diarrhée motrice |
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| Diarrhée de malabsorption |
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| SYNDROME | MECANISMES | PRISE EN CHARGE / TRAITEMENTS |
| Diabète |
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| SYNDROME | MECANISMES | PRISE EN CHARGE / TRAITEMENTS |
| Amaigrissement |
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| Carence en vitamines liposolubles |
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| Carence en vitamine B12 |
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| Carence en fer, zinc sélénium, B1, B9 |
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| Ostéopénie/ostéoporose |
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| TYPE de CHIRURGIE | SUPPLEMENTATION SYSTEMATIQUE | SUPPLEMENTATION EVENTUELLE |
| Œsophagectomie polaire supérieure |
/ |
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| Œsophagectomie coloplastie |
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| Gastrectomie partielle | / |
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| Gastrectomie totale |
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| DPC ou pancréatectomie |
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| SPC | / |
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| Résection de grêle étendue (grêle restant >2 m) |
/ |
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| Résection iléale |
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- Avant chaque chirurgie, un dépistage des carences est à réaliser de façon systématique puis la fréquence de la surveillance est fonction du type de chirurgie.
| TYPE de CHIRURGIE | Calcium, phosphore, magnésium, cuivre, zinc, sélénium | Vitamine B12 | Vitamines liposolubles (A, D, E, K) |
Vitamines hydrosolubles |
| Œsophagectomie polaire supérieure |
2 fois /an | 2 fois /an | 1 fois /an | 2 fois /an |
| Œsophagectomie avec coloplastie |
2 fois /an | 2 fois /an | 2 fois /an | 2 fois /an |
| Gastrectomie totale et partielle | 2 fois /an | 2 fois /an | 2 fois /an | 2 fois /an |
| DPC ou pancréatectomie | 2 fois /an | 2 fois /an | 2 fois /an | 2 fois /an |
| Colectomie | 2 fois /an | / | / | / |
| Résection courte iléale (<60 cm) |
2 fois /an | 2 fois /an | / | / |
| Résection longue (>60 cm) | 2 fois /an | 2 fois /an | 2 fois /an | 2 fois /an |
- Chambrier C, Sztark F, pour la SFNEP et la SFAR
Recommandations de bonne pratiques cliniques sur la nutrition périopératoire. Actualisation de la conférence de consensus de 1994 sur la « Nutrition artificielle périopératoire en chirurgie programmée de l’adulte ».
J Visc Surg. 2012; 149(5):325-36.
- Haute Autorité de santé (HAS), Fédération Française de Nutrition (FFN).
Recommandation de bonne pratique : Diagnostic de la dénutrition chez l'enfant et l'adulte
Saint-Denis La Plaine ; Nov. 2019.
- Haute Autorité de Santé.
Diagnostic de la dénutrition chez la personne de 70 ans et plus.
Saint-Denis La Plaine: HAS ; 2021.
-
Hebuterne X, Lemarie E, Michallet M, de Montreuil CB, Schneider SM, Goldwasser F.
Prevalence of malnutrition and current use of nutrition support in patients with cancer.
JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2014. -
Lacau St Guily J, Bouvard E, Raynard B, Goldwasser F, Maget B, Prevost A, et al.
NutriCancer: A French observational multicentre cross-sectional study of malnutrition in elderly patients with cancer.
J Geriatr Oncol. 2018. - Lambert E, Carey S.
Practice Guideline Recommendations on Perioperative Fasting: A Systematic Review.
JPEN J Parenter Enteral nutr. 2016;40(8):1158-1156.
- Melchior JC, Hanachi M.
Syndrome de renutrition
Traite de nutrition artificielle : chapitre 66 ; Edition Springer Paris mai 2016.
- Muscaritoli M et al.
ESPEN practical guideline: Clinical Nutrition in cancer
Clinical Nutrition 40 (2021) 2898-913.
- Neuzillet C. et al.
Nutrition and physical activity: French intergroup clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up (SNFGE, FFCD, GERCOR, UNICANCER, SFCD, SFED, SFRO, ACHBT, AFC, SFP-APA, SFNCM, AFSOS).
BMJ Sup Pall. Care. 2020.
- Séguy D.
Conséquences nutritionnelles de la chirurgie digestive
Traité de nutrition artificielle de l'adulte, chapitre 87 ; Edition Springer Paris 2016.
- Soubeyran P, Fonck M, Blanc-Bisson C, Blanc JF, Ceccaldi J, Mertens C, et al.
Predictors of early death risk in older patients treated with first-line chemotherapy for cancer.
- Soubeyran P, Bellera C, Goyard J, Heitz D, Cure H, Rousselot H, et al.
Screening for vulnerability in older cancer patients: the ONCODAGE Prospective Multicenter Cohort Study.
- Weimann A, Braga M, Carli F, et al.
ESPEN practical guideline: Clinical nutrition in surgery.
- Zeanandin G, Quilliot D.
Conséquences nutritionnelles de la chirurgie digestive ?
Questions de Nutrition clinique de l'adulte. QNC 14. Les éditions de la SFNEP "Nourrir l'Homme Malade".