Utérus - col

• Pour les lésions pré-cancéreuses, se référer aux recommandations du Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français (CNGOF) et à celles de l’INCa : Conduite à tenir devant une femme ayant une cytologie cervico-utérine anormale (janvier 2017).
• Infections à Papillomavirus Humains (HPV) : Cf. le site vaccination-info-service.fr
• L’INCa et la Ligue contre le cancer mettent à disposition des patientes et de leurs proches un Guide Cancer Info sur « Les traitements du cancer invasif du col de l’utérus » (version de juin 2011) consultable ou téléchargeable sur le site Cancer info.
• L'INCa met à disposition des médecins généralistes un outil pratique "Cancers invasifs du col utérin - Du diagnstic au suivi"
• Depuis 2018, le programme national de dépistage organisé du cancer du col de l’utérus a été mis en place. Ce programme concerne toutes les femmes de 25 à 65 ans, sauf cas particuliers. Cf. outils pour les professionnels de santé assurant le suivi gynécologique (INCa).
   
• Deux cas particuliers seront précisés :
  • le cas du cancer sur col restant
  • la prise en charge du cancer du col pendant la grossesse.

• Ce référentiel concerne :
  • les carcinomes épidermoïdes
  • les adénocarcinomes du col utérin
  • et les carcinomes adénosquameux (dont le pronostic se rapproche des adénocarcinomes).

• Examen gynécologique et des biopsies :
  • si l'examen est difficile ou la tumeur volumineuse, un examen gynécologique sous anesthésie générale est recommandé avec cystoscopie ± rectoscopie ± biopsies d'endomètre
  • l'examen gynécologique par les différents intervenants aboutit à la stadification et à un schéma des lésions.
     
• Imagerie recommandée :
  • IRM pelvienne et lombo-aortique (bilan local et régional) (Cf. Protocole IRM).
  • L'IRM lombo-aortique peut être remplacée par un scanner abdominal selon disponibilités locales
  • PET TDM à partir du stade IB3 ou si doute sur N+ : en option pour les stades IB2, si non réalisé : scanner thoracique
  • Pour le stade IB1 : scanner TAP optionnel.
• Curage lombo-aortique par abord mini invasif peut être proposé pour stadifier le statut ganglionnaire dans les cas où une atteinte pelvienne est décrite au PET-Scan, sans atteinte lombo-aortique (Bendifalllah, 2018)
• Les possibilités de préservation de la fertilité sont à évoquer chez les femmes en âge de procréer.

• Elle repose sur :
  • la conisation
  • l'hystérectomie totale
  • la colpohystérectomie totale avec annexectomie bilatérale et lymphadénectomie pelvienne.
     
• La cœlioscopie peut être envisagée avec une information éclairée de la patiente sur les données de la littérature (Ramirez, 2018) :
  • stades ≤ IB1 : la balance bénéfice/risque penche pour la laparoscopie qui reste recommandée
  • stades >IB1 : la laparotomie est la voie recommandée.
  • post-curiethérapie préopératoire : en option pour les tumeurs <4 cm.
     
• Le type d'hystérectomie pourra être défini selon la classification de Piver (types I à V) ou de Querleu (A à D). Il convient d’utiliser préférentiellement cette dernière. La classification et le type de chirurgie utilisés doivent être précisés sur le compte-rendu opératoire.
   
• La technique du ganglion sentinelle peut être une option pour les stades IA avec emboles (en attente des résultats de l'essai SENTICOL 3), IB1, IB2 N0 (ou proposé dans le cadre d'essai thérapeutique). 
• Elle nécessite :
  • une technique combinée avec détection colorimétrique (bleu) et isotopique (injection d'un isotope radioactif : le technetium 99*) ou une détection au vert fluorescent d'indocyanine (ICG)
  • une injection en sous-muqueuse aux 4 points cardinaux
  • une détection bilatérale
  • une concordance entre le nombre de ganglions visualisés et le nombre de ganglions prélevés
  • une courbe d’apprentissage
  • un examen extemporané.
     
• Le curage lombo-aortique sera réalisé préférentiellement par voie rétropéritonéale. Le curage lombo-aortique infra-mésentérique est équivalent au curage lombo-aortique classique (ie allant jusqu'à la veine rénale gauche) (Leblanc, 2017).

(Barillot, 2016 ; Haie-Meder, 2005 ; Mahé, 2016 ; Pötter, 2006 ; Pötter, 2018; HAS, 2015) 

(Vale, 2008 ; Haie-Meder, 2005)

• La chimiothérapie néo-adjuvante n’est pas recommandée en standard : à discuter en RCP.
• La chimiothérapie adjuvante n’a pas de place hors essai thérapeutique.

• Le dossier de la patiente doit être présenté en RCP avant toute prise en charge thérapeutique
• La prise en charge est fonction du stade FIGO et doit être faite par une équipe expérimentée.

• Les principes de traitement sont identiques à ceux définis pour les cancers sur utérus intact.
• La toxicité digestive attendue de la radiochimiothérapie est supérieure à celle du traitement de l'utérus en place.
• Le traitement radiocuriethérapique exclusif ou une association radiochirurgicale sont possibles.
• Sur col restant, la curiethérapie peut soulever des problèmes techniques particuliers.

• La prise en charge et le traitement doivent être réalisés en collaboration étroite avec une structure disposant d’un plateau obstétrical.
• Le diagnostic lésionnel précis peut nécessiter une conisation, toujours possible (± cerclage).
• Le traitement immédiat ou différé doit tenir compte :
  • du stade et de l'évolutivité de la tumeur
  • de la maturité fœtale, à préciser avec l'équipe obstétrico-pédiatrique
  • du consentement éclairé de la mère.
• Un avis doit être demandé auprès d'une équipe de référence : réseau CALG (Cancer Associé à la Grossesse) RCP cancers et grossesse : déclaration sur RCP nationale :

• Gel vaginal, glucagen IV pour limiter les mouvements.
• Opacification vaginale optionnelle (meilleure étude 1/3 supérieur du vagin).
• Séquences indispensables :
  • T2 sans FAT SAT haute résolution, petits champs, coupes fines
    • sagittales T2 strictes
    • axiales T2 perpendiculaires au col (étude paramètre)
    • coronales T2 parallèle au grand axe du col
  • Etude ganglionnaire
    • axiales T2 strictes sans FAT SAT, grand champ de la symphyse pubienne aux hiles rénaux.
• En option :
  • Séquence de diffusion : b 1000
  • Injection de gadolinium (dynamique)
  • Dans le plan perpendiculaire à l'axe du col
  • Si lésion pas clairement visible en T2
  • Recommandée en post-thérapeutique, si suspicion de récidive, fistule ou envahissement vésical ou rectal.

• Barillot I, Haie-Méder C, Charra Brunaud C, Peignaux K et al.
  Radiotherapy of cervix and endometrial carcinoma
  Cancer Radiother. 2016;20 Suppl:S189-95
   
• Bhatla N, Aoki D, Sharma DN, Sankaranarayanan R
  Cancer of the cervix uteri.
  Int J Gynaecol Obstet. 2018 ;143 Suppl 2:22-36
   
• Bendifallah S, de Foucher T, Ouldamer L, Bricou A et al.
  Comparison of pelvic and para-aortic lymphadenectomy versus para-aortic lymphadenectomy alone for locally advanced FIGO stage IB2 to IIB cervical cancer using a propensity score matching analysis: Results from the FRANCOGYN study group.
  Eur J Surg Oncol. 2018 ;44:1921-1928.

• Deville P, Tavassoli Fattaneh A.
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• Haie-Meder C, Pötter R, Van Limbergen E, et al.
  Recommendations for Gynaecological (GYN) GEC-ESTRO Working Group (I): concepts and terms in 3D image based 3D treatment planning in cervix cancer brachytherapy with emphasis on MRI assessment of GTV and CTV.
  Radiother Oncol. 2005;74:235-45.

• Haie-Meder C, de Crevoisier R, Bruna A, Lhommé C et al.
  Association radio-chimiothérapie chez les patientes atteintes d'un carcinome du col utérin.
  Bull Cancer 2005; 92: 1032-8.

• Haute Autorité de Santé
  Radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité dans le cancer du col de l’utérus.
  Janvier 2015.

• Kitagawa R, Katsumata N, Shibata T, Kamura T et al.
  Paclitaxel Plus Carboplatin Versus Paclitaxel Plus Cisplatin in Metastatic or Recurrent Cervical Cancer: The Open-Label Randomized Phase III Trial JCOG0505.
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• Lai CH, Huang KG, Hong JH, Lee CL et al.
  Randomized trial of surgical staging (extraperitoneal or laparoscopic) versus clinical staging in locally advanced cervical cancer.
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• Lee J, Lin JB, Chang CL, Sun FJ et al.
  Impact of para-aortic recurrence risk-guided intensity-modulated radiotherapy in locally advanced cervical cancer with positive pelvic lymph nodes.
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• Mahé MA, Barillot I, Chauvet B.
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• Pötter R, Tanderup K, Kirisits C, de Leeuw A et al.
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• Vale C, Tierney JF, Stewart LA, Brady M et al.
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  A Systematic Review and Meta-Analysis of Individual Patient Data From 18 Randomized Trials.
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