Sommaire
8. Radiothérapie
Collaborateurs
Coordonnateurs interrégionaux
PEIGNAUX-CASASNOVAS Karine
Centre Georges-François Leclerc (21)
Coordonnateurs régionaux
CECCATO Vivien
Institut Jean Godinot (51)
LECOINTRE Lise
HU de Strasbourg (67)
PY Jean-François
Institut de cancérologie de Lorraine (54)
THIBOUW David
Centre Georges-François Leclerc (21)
Rédacteurs
ADEM Camilo
Institut d'Histo-Pathologie de Paris (89)
AMET Alix
Centre Georges François Leclerc (21)
AVEROUS Gerlinde
Hôpitaux Universitaires de Strasbourg (HUS) (67)
BAZAN Fernando
CHU de Besançon (25)
BENNA Mehdi
Institut de Cancérologie de Lorraine (54)
CHARRET Julien
Institut de Cancérologie de Bourgogne (21)
COSTAZ Hélène
Centre Georges-François Leclerc (21)
COURTOIS Laurent
CHU de Besançon (25)
DRIDI Sabrina
Hôpital privé Dijon Bourgogne (21)
DURAND-BAILLOUD Bastien
Centre de Médecine Nucléaire du Parc (54)
EBERST Guillaume
CHU de Besançon (25)
FUMET Jean-David
Centre Georges-François Leclerc (CGFL) (21)
GARBAR Christian
Institut de Cancérologie de Lorraine (54)
HOTTON Judicaël
Institut Jean Godinot (51)
KALBACHER Elsa
CHU de Besançon (25)
KAMINSKY Marie-Christine
Institut de cancérologie de Lorraine (ICL) (54)
LASSERRE Maud
Centre de Médecine Nucléaire du Parc (21)
MENOUX Inès
Centre Paul Strauss (67)
PARIZET-SERRADO Claire
Polyclinique de Franche-Comté (25)
PERNOT Mandy
CHRU de Besançon (25)
PRETET Jean-Luc
CHU de Besançon (25)
RANGEARD Laetitia
Centre d'oncologie de Gentilly (54)
RENARD Sophie
Institut de cancérologie de Lorraine (54)
Cette référence de bonnes pratiques cliniques, dont l'utilisation s'effectue sur le fondement des principes déontologiques d'exercice personnel de la médecine, a été élaborée par un groupe de travail pluridisciplinaire de professionnels des Dispositifs Spécifiques Régionaux du Cancer de Bourgogne-Franche-Comté (ONCOBFC) et Grand Est (NEON), en tenant compte des recommandations et règlementations nationales, conformément aux données acquises de la science au 8 février 2024.
- Pour les lésions pré-cancéreuses, se référer aux recommandations du Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français (CNGOF) et à celles de l’INCa : Conduite à tenir devant une femme ayant une cytologie cervico-utérine anormale (janvier 2017).
- Infections à Papillomavirus Humains (HPV) : Cf. le site vaccination-info-service.fr
-
- L'INCa met à disposition des médecins généralistes un outil pratique "Cancers invasifs du col utérin - Du diagnostic au suivi"
- Depuis 2018, le programme national de dépistage organisé du cancer du col de l’utérus a été mis en place. Ce programme concerne toutes les femmes de 25 à 65 ans, sauf cas particuliers. Cf. Outils pour les professionnels de santé assurant le suivi gynécologique (INCa).
- Tous les arbres décisionnels sont disponibles sur l'application mobile de l'ESGO sur Androïd et Apple : "ESGO mobile" ou "ESGO Guides".
- Trois cas particuliers seront précisés :
- le cas d'une découverte fortuite cancer du col de l'utérus lors d'une hystérectomie
- le cas du cancer sur col restant
- la prise en charge du cancer du col pendant la grossesse.
- Carcinomes épidermoïdes HPV-induits (90-95 %), HPV-HR+ p16+
- Carcinomes épidermoïdes non HPV-induits (5-7 %), HPV-, p16- Biomol : variants pathogènes de KRAS, ARID1A, PTEN, TP53
-
Carcinomes épidermoïdes NOS (HPV-HR +/- si test HPV ou IHC de p16 non accessible
-
Carcinomes adéno-squameux et muco-épidermoïdes (5-6 % des cancers du col) : HPV- induits (HPV16 et 18), p16+
-
Carcinome adénoïde basal (forme pure très rare d’excellent pronostic) associé dans 90 % avec une CIN 3 ou autre carcinome invasif HPV-induit : p16+
-
Adénocarcinome HPV-induit (10-20 % des cancers du col) : HPV 18, 16, 45+, p16+
-
Adénocarcinome non HPV-induit (5 % des adénocarcinomes) :
-
de type gastrique (10-15 % des adénocarcinomes du col) :
-
IHC p16-/+, MUC6+, RO-, RP-, CK20+/-, CDX2+/-, PAX8+/-, PAX2-
-
Biomol : variants pathogènes de STK11 (possible Syndrome de Peutz-Jeghers), TP53 (50 %), HER2, MDM2
-
-
-
à cellules claires (3-4 % des adénocarcinomes du col) – DES associé ou sporadique
-
IHC : CK7+, HNF1β+, Napsine A+, AMACR+, RO-, p16+ ou – (10- 15 % TP53 mutés)
-
Biomol : non spécifique
-
-
mésonéphrique (<1 %) associés aux vestiges mésonéphriques / du canal de Wolff
-
IHC : GATA3+,CD10+,PAX8+, RO-, NapsineA-, AMACR-, TTF1+/-, calretinine+/- ? P53 non muté
-
Biomol : le plus souvent variants pathogènes de KRAS, 2/3 ARID1A/B ou SMARCA4, 1/3 BCOR/BCORL1, rarement TP53 ou CTNNB1, charge mutationnelle faible
-
-
Adénocarcinomes NOS : endométrioïde ou séreux (<1 %) après exclusion de toute extension cervicale d’un primitif endométrial
- Tumeurs neuroendocrine :
- Les tumeurs neuroendocrines bien différenciées (très rares)
- Les carcinomes neuroendocrines à petites cellules (SCNEC) : 1 % des cancers gynécologiques (âge moyen de 48 ans), HPV-induit
- Les carcinomes neuroendocrines à grandes cellules (LCNEC) du col utérin : très rares
- Carcinosarcome : tumeur maligne biphasique : composante mésenchymateuse homologue ou hétérologue associée à une composante carcinomateuse
- Adénosarcome et carcinome muco-épidermoïde : très rare
- Tumeurs mésenchymateuses : très rares
- Tumeurs des cellules germinales : très rares
- Pour le frottis, suivre les recommandations du dépistage des lésions pré-cancéreuses du col de l’utérus publiée par l’INCA (e-cancer.fr)
- Le frottis n'est pas un test pour affirmer le caractère invasif de la lésion
- Le frottis est utile pour connaître le statut HPV
- Confirmation des anomalies du frottis cervico-vaginal, particulièrement pour les lésions de haut grade
- Utile pour les lésions cliniquement invasives (macroscopiques) et les lésions endocervicales
- Affirmation du diagnostic de cancer infiltrant, de la classification (OMS), du grade histologique et de l’origine précise de la tumeur éventuellement par immunohistochimie/ sous-typage/ phénotypage
- Evaluer les lésions associées HPV de non HPV, éventuellement réaliser une immunohistochimie p16
- En cas de discordance clinique, refaire un prélèvement histologique.
- Essentiel pour les lésions infracliniques.
- Affirmation du diagnostic de cancer infiltrant, de la classification –(OMS), du grade histologique et de l’origine précise de la tumeur éventuellement par immunohistochimie
- Degré d’invasion stromale verticale (profondeur) maximale de l'infiltration tumorale (mm)
- Degré d'invasion stromale horizontale (latérale) des lésions infiltrantes (mm)
- Estimation de l'invasion en quadrant et nombre de blocs
- Présence ou absence d'emboles vasculaires, éventuellement quantifier
- Qualité des limites d'exérèse chirurgicale : distance des lésions invasives et/ou in situ (mm) des marges endocervicale et exocervicale
- Evaluation du statut p16
- Evaluation du résidu tumoral après traitement néoadjuvant
- Au minimum répondre aux données du compte rendu ACP (www.sfpathol.org)
- Affirmation du diagnostic de cancer infiltrant, de la classification (OMS), du grade histologique et de l’origine précise de la tumeur éventuellement par immunohistochimie
- Degré d’invasion stromale verticale (profondeur) maximale de l'infiltration tumorale (mm)
- Degré d'invasion stromale horizontale (latérale) des lésions infiltrantes (mm)
- Estimation de l’invasion en quadrant
- Estimation de l’invasion des structures anatomiques adjacentes (vagin, paramètres, annexes, vessie, rectum, péritoine…)
- Statut ganglionnaire
- Présence ou absence d'emboles vasculaires, éventuellement quantifier
- Qualité des limites d'exérèse chirurgicale : distance des lésions invasives et/ou in situ (mm) des marges exocervicale ou vaginale et profonde
- Evaluation du statut p16
- Evaluation du résidu tumoral après traitement néoadjuvant
- Evaluation du statut ganglionnaire
- Evaluation du stade FIGO/pTNM
- Examen gynécologique et des biopsies :
- si l'examen est difficile ou la tumeur volumineuse, ou si suspicion d’atteinte vésicale et/ou rectale sur l’imagerie, un examen gynécologique sous anesthésie générale est recommandé avec cystoscopie ± rectoscopie ± biopsies d'endomètre
- l'examen gynécologique par les différents intervenants aboutit à la stadification et à un schéma des lésions.
- Imagerie recommandée :
- IRM pelvienne et lombo-aortique (bilan local et régional) (Cf. Protocole IRM). Evaluation :
- taille tumorale
- extension locorégionale : vagin, paramètres +++, paroi pelvienne, vessie, rectum
- extention à distance : ganglions
- L'IRM lombo-aortique peut être remplacée par un scanner abdominal selon disponibilités locales
- PET-TDM à partir du stade IB3 ou si doute sur N+ : en option pour les stades IB2, si non réalisé : scanner thoraco-abdomino-pelvien
- Pour le stade IB1 : scanner TAP optionnel.
- IRM pelvienne et lombo-aortique (bilan local et régional) (Cf. Protocole IRM). Evaluation :
- Les possibilités de préservation de la fertilité sont à évoquer chez les femmes en âge de procréer.
| Catégories TNM | Définition |
| TX | Tumeur primitive ne pouvant pas être évaluée |
| T0 | Pas de signe de tumeur primitive |
| T1 | Tumeur strictement limitée au col de l'utérus (une extension au corps de l'utérus doit être ignorée) |
| T1a |
Carcinome invasif diagnostiqué par microsopie uniquement avec invasion stromale d'une profondeur maximale ≤ 5mm
|
| T1a1 | Invasion stromale mesurée ≤3 mm de profondeur |
| T1a2 |
Invasion stromale mesurée >3 mm et ≤ 5 mm de profondeur
|
| T1b |
Carcinome invasif dont l'invasion la plus profonde >5mm (supérieure au stade IA) ; lésion limitée au col et taille mesurée au maximum du diamètre tumoral ; note : l'implication des espaces vasculaire/lymphatique ne doit pas faire changer la stadification, et l'extension latérale de la lésion ne doit plus être considérée.
|
| T1b1 | Carcinome invasif >5 mm de profondeur de l'invasion stromale et ≤ 2cm dans sa plus grande dimension |
| T1b2 | Carcinome invasif >2 cm et ≤ 4 cm dans sa plus grande dimension |
| T1b3 | Carcinome invasif >4cm dans sa plus grande dimension |
| T2 | Tumeur s’étendant au-delà du col mais sans atteindre les parois pelviennes ou le tiers inférieur du vagin |
| T2a | Tumeur limitée au 2 tiers supérieur du vagin sans invasion des paramètres |
| T2a1 | Carcinome invasif ≤ 4 cm dans sa plus grande dimension |
| T2a2 | Carcinome invasif >4 cm dans sa plus grande dimension |
| T2b | Avec invasion paramétriale mais épargant la paroi pelvienne |
| T3 | Tumeur touchant le tiers inférieur du vagin et/ou s'étendant à la paroi pelvienne et/ou provoquant une hydronéphrose ou un rein non fonctionnel. Note : la paroi pelvienne est définie comme le muscle, le fascia, les structures neurovasculaires et les portions squelettiques du pelvis osseux ; les cas où l'espace entre la tumeur et la paroi pelvienne est dépourvue de cancer par examination rectale sont des stades III (FIGO) |
| T3a | Carcinome impliquant le tiers inférieur du vagin, sans extension à la paroi pelvienne |
| T3b | Tumeur s’étendant à la paroi pelvienne et/ou présence d’hydronéphrose ou d’un rein non-fonctionnel (sauf si l'on sait que cela est dû à une autre cause) |
| T4 | Carcinome envahissant la muqueuse de la vessie ou du rectum (prouvé par biopsie), ou s'étendant au-delà aux organes adjacents (un œdème bulleux, en tant que tel, ne permet pas d'assigner le cas au stade IVA) |
- La classification FIGO peut maintenant être basée sur l'examen clinique, l'imagerie ou l'anatomo-pathologie selon le bilan effectué ; l'atteinte ganglionnaire est à préciser à part.
| Cancer strictement limité au col | ||
| Stade IA | Cancer invasif identifié seulement au microscope et envahissement du stroma : profondeur maximum de 5 mm |
|
| IA1 | profondeur ≤ 3 mm | |
| IA2 | 3 mm < profondeur ≤ 5 mm | |
| Stade IB | Cancer clinique limité au col visible en macroscopie ou cancer microscopique de dimension supérieure au IA | |
| IB1 | T <2 cm | |
| IB2 | 2 ≤ T <4 cm | |
| IB3 | T ≥ 4 cm | |
| Cancer étendu au-delà du col mais n'atteignant pas la paroi pelvienne ni le tiers inférieur du vagin | ||
| Stade IIA | jusqu'aux deux tiers supérieurs du vagin | |
| IIA1 | Taille T ≤ 4 cm | |
| IIA2 | Taille T >4 cm | |
| Stade IIB | paramètres (proximaux) | |
Remarque : une conisation à marge+ est à considérer comme IB1 (Bhatla, 2018)
| Cancer étendu jusqu'à la paroi pelvienne et/ou au tiers inférieur du vagin (y compris hydronéphrose) | ||
| Stade IIIA | ||
| Atteinte vaginale jusqu'au tiers inférieur | ||
| Stade IIB | Fixation à la paroi pelvienne (ou hydronéphrose ou rein muet) |
|
| Stade IIIC | IIIC1 | Atteinte ganglionnaire pelvienne * |
| IIIC2 | Atteinte ganglionnaire lombo-aortique * | |
- En cas de curage ganglionnaire, la présence de cellules isolées (<0,2 mm) ou de micrométastases (0,2 à 2,0 mm) ne change pas la classification car leur implication pronostique n'est pas claire ; leur présence doit être notée dans le dossier.
| Cancer étendu au-delà du petit bassin ou à la muqueuse vésicale et/ou rectale | |
| Stade IVA | Organe adjacent (vessie, rectum) |
| Stade IVB | A distance |
- Le stade IVA doit être posé sur une biopsie et non une imagerie.
- Une cystoscopie ou une rectoscopie doit être proposée si la patiente est symptomatique ; la cystoscopie peut être envisagée dans les cols en barillet ou en cas d'atteinte massive de la paroi vaginale antérieure.
- Elle repose sur :
- la conisation en berges saines, indemnes du tumeurs/d'infiltrants et de dysplasies
- la trachelectomie simple ou élargie
- l'hystérectomie extra-faciale
- la colpohystérectomie élargie avec annexectomie bilatérale et lymphadénectomie pelvienne.
- La cœlioscopie peut être envisagée avec une information éclairée de la patiente sur les données de la littérature (Ramirez, 2018) :
- stades ≤ IB2 : la cœlioscopie est possible en centre expert si stade ≤ 1B1 et après conisation ; et en post curiethérapie pour les tumeurs IB2.
- stades ≥ IB2 (sans curiethérapie) : la laparotomie est la voie recommandée.
- La chirurgie mini-invasive avec manœuvres de protection est une option. Le manipulateur utérin est à proscrire.
- Le type d'hystérectomie pourra être défini selon la classification de Querleu (A à D). La classification et le type de chirurgie utilisés doivent être précisés sur le compte-rendu opératoire. L'hystérectomie extrafasciale est en option en cas de critère de SEDlis favorables, c'est-à-dire <2cm, sans embole et avec infiltration stromale <2cm, sans embole et avec infiltration stromale <2cm, et en cas de curiethérapie préopératoire (6 à 8 semaines après, le cas échéant).
- Conservation ovarienne
-
Pour les épidermoïdes et les adénocarcinomes HPV 16+ : conservation ovarienne possible pour les stades ≤ IB2 sans embole chez les patientes non ménopausées.Transposition ovarienne : envisageable si une curiethérapie utéro-vaginale préopératoire est prévue.
-
- La technique du ganglion sentinelle peut être une option pour les stades IA avec emboles (en attente des résultats de l'essai SENTICOL 3), pour les T1a1 avec emboles et T1a2 sans embole après validation en RCO ; en standard pour le T1a2 avec emboles (ESGO, 2022).
- Elle nécessite :
- une détection au vert fluorescent d'indocyanine (ICG) ou une technique combinée avec détection colorimétrique (bleu) et isotopique (injection d'un isotope radioactif : le technetium 99*)
- une injection en sous-muqueuse aux 2 ou 4 points cardinaux
- une détection bilatérale
- une concordance entre le nombre de ganglions visualisés et le nombre de ganglions prélevés
- une courbe d’apprentissage
- un examen extemporané si cela est techniquement réalisable.
- Le curage pelvien étendu reste le standard pour l’évaluation ganglionnaire. Le ganglion sentinelle peut être proposé en cas de participation à un essai thérapeutique ou en complément du curage.
-
Le curage lombo-aortique est une option à envisager en cas de stade IIIC1 au TEP TDM (N+ pelvien, N0 lombo aortique). Il sera réalisé préférentiellement par voie rétropéritonéale (voie transpéritonéale possible) par voie cœlioscopique +/- robot assistée. Il est souhaitable de conserver dans le dossier une photographie de la loge opératoire en fin de geste.Il est réalisé au minimum jusqu'à l'artère mésentérique inférieur (bénéfice discuté du curage jusqu'à la veine rénale gauche).Le délai entre la réalisation du curage lombo-aortique et le début de traitement ne devrait pas excéder 3 semaines (PAROLA).
-
- Non systématique pour les cancers épidermoïdes, à discuter plus systématiquement pour les adénocarcinomes.
- Bilan à faire à 6-8 semaines post-curiethérapie : IRM + TEP ; pas de biopsie systématique, à décider au cas par cas.
- Si résidu : surtout pour les patientes N0 lombo-aortiques initiales
- discuter surveillance rapprochée (poursuite de la régression tumorale possible)
- décision de chirurgie : à discuter systématiquement en RCP ; si persistance d’un résidu et résection complète in sano possible
Classification de l'hystérectomie radicale de Querleu-Morrow (Querleu, 2017)
| RH Type | Paracervix ou paramètre latéral | Paramètre ventral | Paramètre dorsal |
| Type A | A mi-chemin entre le col et l'uretère (médial à l'uretère identifié mais non mobilisé) | Excision minimale | Excision minimale |
| Type B1 | Au niveau de l'urtère (au niveau du lit urétéral, l'uretère est mobilisé à partir du col et du paramètre latéral) | Excision partielle du ligament vésico-utérin | Résection partielle du ligament recto-utérin/rectovaginal et du sillon péritonéal utéro-sacré |
| Type B2 | Identique à B1 plus lymphadénectomie paracervicale sans résection des structures vasculaires/nerveuses | Excision partielle du ligament vésico-utérin | Résection partielle du ligament recto-utérin-rectovaginal et du pli utéro-sacré |
| Type C1 | Au niveau des vaisseaux iliaques transversalement, la partie caudale est préservée |
Excision du ligament vésico-utérin (crânien jusqu'à l'uretère) au niveau de la vessie.
Partie proximale du ligament vésico-vaginal (les nerfs vésicaux sont disséqués et épargnés) |
Au niveau du rectum (le nerf hypogastrique est disséqué et épargné) |
| Type C2 | Au niveau de la face médiale de l'iliaque complètement (y compris la partie caudale) | Au niveau de la vessie (les nerfs chauves sont sacrifiés) | Au sacrum (le nerf hypogastrique est sacrifié) |
| Type D | Au niveau de la paroi pelvienne, y compris la résection des vaisseaux iliaques internes et/ou des composants de la paroi latérale pelvienne | Au niveau de la vessie ; non applicable si partie de l'exentération | Au sacrum. Non applicable si partie de l'exentération |
Groupes de risque selon les facteurs pronostiques (Sedlis) et type(s) d'hystérectomie radicale suggéré(s)
| Groupe de risque | Taille de la tumeur | Embole1 | Invasion stromale | RH2 Type |
| Bas risque | <2 cm | Neg. | Tiers interne | B1 (A) |
| Risque intermédiaire | ≥ 2 cm | Neg. | Toute invasion | B2 (C1) |
| < 2 cm | Pos. | Toute invasion | ||
| Haut risque | ≥ 2 cm | Pos. | Toute invasion | C1 (C2) |
1 Embole lympho-vasculaire tumoral (LVSI)
2 Selon la classification Querleu-Morrow
- La patiente doit être orientée vers le curiethérapeute avant réalisation de la radiothérapie externe.
- Dose totale :
- 45 Gy sur T.
- sur N0 : 45 Gy/25 fr si chimiothérapie concomitante ; 50 Gy/25 fr si contre-indication à une chimiothérapie
- Sur Np : boost intégré simultané SIB si modulation d’intensité, dose totale EQD2 60 Gy à moduler selon taille et nombre des adénopathies et contribution de la curiethérapie (Pötter, 2018)
- En cas d'envahissement paramètrial, le complément sur le paramètre sera délivré par curiethérapie interstitielle.
- Si atteinte lombo-aortique :
- Limite supérieure L2 et au moins 3 cm au-dessus de l’adénopathie la plus haute (Pötter, 2018)
- Si N0 en lombo-aortique :
- Indiqué si haut risque d'atteinte microscopique lombo-aortique : adénopathies iliaques primitives ou ≥ 3 adénopathies au niveau du pelvis (Lee, 2018 ; Pötter, 2018)
- Dose totale : 45 Gy en 25 fractions, possible à 50 Gy en 25 fractions si pas de chimiothérapie.
- Indications :
- Au moins 1 facteur de haut risque : marge positive ou proche ; N+ ; paramètre+ : radiochimiothérapie indiquée.
- Au moins 2 facteurs de risque intermédiaire : invasion stromale (>1/3 ou 1/2 selon les séries) ; LVSI ; pT ≥ 4 cm ; ± non épidermoïde (Rotman, 2006) : radiothérapie postopératoire, chimiothérapie concomitante d'intérêt non prouvé.
- Remarque : si marge positive en paramétrial : risque rechute important : boost à discuter.
- La patiente doit être orientée vers le curiethérapeute avant réalisation de la radiothérapie externe.
- En cas d'atteinte paramétriale ou de tumeur volumineuse, la curiethérapie utéro-vaginale et interstitielle est privilégiée.
- Définition du CTV HR et Définition du CTV RI selon les recommandations du GEC ESTRO.
- Dose :
- EQD2 >85 Gy pour la D90 % CTV HR (voire si possible 90-95 Gy pour tumeur localement avancée)
- EQD2 60-65 Gy sur CTV RI
- Etalement de la radiothérapie et de la curiethérapie, recommandé de moins de 55 jours.
- La curiethérapie est réalisée en PDR ou HDR. Elle nécessite une hospitalisation de quelques jours en secteur spécialisé.
- La patiente est réévaluée avant la curiethérapie, au moins cliniquement. En cas de non réponse à la radiochimiothérapie ou de progression locale, discuter la chirurgie d'emblée.
- La curiethérapie utéro-vaginale préopératoire (stade IB2) est une option à discuter en RCP.
- Elle est réalisée en PDR ou en HDR.
- Dose : D90 % >55-60 Gy EQD2 sur un volume comprenant le col, l’isthme, les culs de sac vaginaux et les paramètres proximaux (Cf. RECORAD21).
- Pas d'indication de la curiethérapie seule
- Endocavitaire ou interstitielle
- En boost après radiothérapie externe :
- systématique si marge vaginale positive ou proche ou en cas de résidu postopératoire
- en option pour les autres facteurs de haut risque
(Vale, 2008 ; Haie-Meder, 2005)
- La chimiothérapie néoadjuvante n’est pas recommandée en standard.
- La chimiothérapie adjuvante n’a pas de place hors essai thérapeutique.
- Il existe une supériorité thérapeutique de l'administration concomitante de cisplatine pendant la radiothérapie par rapport à la radiothérapie seule.
- Les données pharmacologiques de biodistribution du cisplatine sont en faveur de la réalisation de la séance de radiothérapie dans l'heure qui suit l'administration de la chimiothérapie.
- Indications : stades IB3 à IVA, à discuter pour certaines formes volumineuses de stade IB2 selon les facteurs de risque, notamment si conisation en marge positive.
- Recommandations : cisplatine (CDDP) 40 mg/m² hebdomadaire x 5 à 6 avec hydratation salée intraveineuse concomittante
- Si contre-indication au cisplatine : carboplatine AUC 2
- Surveillance : toxicité hématologique, rénale, auditive et digestive per- et post-thérapeutique.
(Colombo, 2021 ; Tewari, 2014 ; Long, 2005 ; Moore, 2004 ; Kitagawa, 2015 ; Monk, 2009)
- Difficultés :
- altération de la fonction rénale (sonde JJ) et de l'état général
- toxicité souvent hématologique, rénale et neurologique
- risque fistulaire et infectieux.
-
Il convient de rechercher le statut PDL 1 et le score CPS. Le score CPS doit être réalisé pour toutes les patientes métastatiques.
-
En cas de score CPS ≥ 1, le standard en 1ère ligne est l’association carboplatine + paclitaxel + pembrolizumab +/- bévacizumab (Colombo, 2021). Ce traitement est disponible dans le cadre d’un accès précoce. La chimiothérapie par carboplatine et paclitaxel peut être réalisée jusqu’à 6 cycles, en fonction de la tolérance. Le pembrolizumab et le bévacizumab sont ensuite poursuivis en maintenance. Pour les patientes en réponse complète confirmée en cours d’immunothérapie, la durée optimale de poursuite de ce traitement n’est pas connue.
-
En cas de score CPS <1, Le standard en 1ère ligne est l’association à base de sels de platine (carboplatine ou cisplatine) ± bévacizumab (Tewari, 2014) sous réserve des contre-indications et de l’évaluation du risque de fistule.
-
Le bevacizumab doit être utilisé avec la plus grande prudence en cas de récidive pelvienne, en raison du risque de fistule.
-
En cas de score CPS à 0, le standard est l’association carboplatine + paclitaxel +/- bévacizumab (désormais remboursé). La chimiothérapie par carboplatine et paclitaxel peut être réalisée jusqu’à 6 cycles, en fonction de la tolérance. Le bévacizumab est ensuite poursuivi en maintenance.
- Alternatives :
-
Inclusion dans un essai thérapeutique
-
Mono ou bi-chimiothérapie à base de sels de platine :
-
cisplatine + paclitaxel +/- bévacizumab
-
cisplatine + topotecan +/- bévacizumab
-
topotécan/paclitaxel + bévacizumab
-
-
- En cas de bonne réponse et de maladie devenue localisée, discuter en RCP pour établir la place d'une irradiation complémentaire.
- Traitement de 2ème ligne
- Chimiothérapie palliative, de préférence en monothérapie.
- Proposer un essai thérapeutique, surtout si patiente PS 0-1.
- Pour les patientes non exposées à l’immunothérapie en 1ère ligne, pas d’accès possible actuellement à l’immunothérapie hors essai thérapeutique.
- Le dossier de la patiente doit être présenté en RCP avant toute prise en charge thérapeutique
- La prise en charge est fonction de la TNM et doit être faite par une équipe expérimentée.
T1a1
T1a2
Curage + GS
Option : GS seul
Option : GS seul
Curage + GS
Option : GS seul
Option : GS seul
Sans embole
Avec embole
Sans embole
Avec embole
Pas de stadification
ganglionnaire
Curage + GS
Option : GS seul
Option : GS seul
La conisation est
considérée comme un
traitement définitif
La conisation est
considérée comme un
traitement définitif
La conisation ou
l'hysterectomie
simple sont des
traitements adéquats
La conisation ou
l'hysterectomie
simple sont des
traitements adéquats
Stade T1a
Stades
T1b1/T1b2/T2a1
Traitement primaire
IRM pelvienne ou échographie
Atteinte ganglionnaire
Chirurgie
Biopsie du GS
Non
Option
RT ± CT
+ Curiethérapie
Radiochimiothérapie
+ Curiethérapie
Non
Oui
Taille de la tumeur
Entre 2 et 4 cm
<2 cm
GS ou curage pelvien.
Atteinte ganglionnaire ?
Atteinte ganglionnaire ?
Curiethérapie
Chirurgie
± Curage
paraaortique
inframésentérique
Chirurgie
Biospie du GS
Stadification ganglionnaire
peropératoire
N- ou
non réalisé
N+
Curage ganglionnaire1
± transposition ovarienne ou
salpingo-ovariectomie
bilatérale
Hystérectomie radicale
Bas risque
Risque intermédaire
Haut risque
Eviter tout curage supplémentaire
Eviter l'hystérectomie radicale
1 En cas de GS négatif sur une coupe congelée,
un curage pelvien doit être systématiquement
réalisé selon le standard de la stadification ganglionnaire (Grade A)
2 Peut-être considéré dans un but de stadification
± curage para-aortique
inframésenterique2
Radiochimiothérapie définitive
+
Curiethérapie
Observation
Stades T1b1/T1b2/T2a1
Traitement adjuvant
Atteinte
paramétriale
Atteinte des marges
vaginales
Radiochimiothérapie
Radiochimiothérapie
± curiethérapie
Radiothérapie
Combinaison de facteurs
pronostiques négatifs 4
4La radiothérapie adjuvante doit être considérée pour
le groupe de risque intermédiaire (combinaison de
facteurs de risque au niveau de la pathologie
finale comme la taille de la tumeur, la présence d'embole,
et la profondeur de l'invasion stromale) (grade B). Quand
dans ces situations une hystérectomie radicale adéquate
a été réalisée, l'observation est une option alternative, en
particulier pour les équipes expérimentées.
Atteinte
ganglionnaire (pN1) 3
3La radiochimiothérapie adjuvante est indiquée chez les
patients avec une atteinte métastatiques des ganglions pelviens
(macrométastases ou micrométastases) sur l'évaluation
pathologique finale. Elle peut aussi être considérée si seul
son impact pronostique reste incertain.
Maladie avancée localement
Stade T1b3/T2a2/T2b/T3a-b/T4a
± curage para aortique
inframésentériques *
Exentération pelvienne
pour les stades T4a
Radiochimiothérapie avec boost sur adénopathies ±
irradiation lombo-aortique ± irradiation inguinale puis
Curiethérapie
Pour les équipes proposant la réalisation de curages lombo-aortiques,
recommander de réaliser le geste dans le cadre de l'étude PAROLA uniquement.
recommander de réaliser le geste dans le cadre de l'étude PAROLA uniquement.
Désir de grossesse
ultérieure
Oui
carcinome épidermoïde
ou adénocarcinome
à HPV
Stadification
ganglionnaire
radiologique
Un traitement conservateur
de la fertilité ne peut être
recommandé
Possibilité de traitement
conservateur
Un traitement conservateur
de la fertilité ne peut être
recommandé
Un traitement conservateur
de la fertilité ne peut être
considéré comme un
traitement standard
5 Avec pour objectif l'exérèse complète tout en préservant
la partie supérieure du col (marge endocervicale minimum : 5 mm,
minimum 8 à 10 mm d'endocol résiduel), avec discussion en RCP
Traitement
conservateur de
la fertilité
Sélection des
candidates
N-
Tumeur ≤ 2 cm 5
Abandon des traitements
conservateurs
Stade T1b
Stade T1a1 and T1a2
Stadification ganglionnaire
peropératoire
Conisation (ou trachélectomie
simple6 + cerclage)
+ stadification ganglionnaire
standard 7
Trachélectomie radicale
(type A/B) + cerclage +
stadification ganglionnaire
standard 7
Trachélectomie radicale
(type B) + cerclage +
stadification ganglionnaire
standard 7
Trachélectomie simple6
+ cerclage +
stadification ganglionnaire
standard 7
Patientes a priori éligibles à un
traitement conservateur de la fertilité
± Curage para-aortique
inframésentérique
7La stadification ganglionnaire doit suivre les protocoles des
stades précoces
L'objectif du traitement conservateur doit
être la résection des tumeurs invasives
avec des berges saines adéquates et la
préservation de la partie supérieure du col
Radiochimiothérapie
définitive + Curiéthérapie
N+
N-
Avec embole
Sans embole
6Chez les patients sans atteinte stromale profonde et avec
une haute probabilité berges endocervicales saines adéquates,
une trachélectomie simple peut être envisagée (grade B).
Pas de traitement
supplémentaire
pT1a, pT1b1, pT2a1
et marges chirurgicales négatives
Imagerie
pT1a1
avec ou sans embole
pT1a2
sans embole
Curage
ganglionnaire
peut être envisagé
Curage
pT1a2
avec embole
Curage +
paramétrectomie radicale
+ vaginectimie supérieure
pT1b1/pT1b2/pT2a1
± Curage para-aortique
inframésentérique
Maladie résiduelle ou N+
CT RT définitive +
Curiethérapie
≥ pT1b3 ou marges chirurgicales
impliquées
± Curage para-aortique
inframésentérique
Pas de maladie
résiduelle et N-
Cancer du col invasif diagnostiqué lors d'une hysterectomie
- Les principes de traitement sont identiques à ceux définis pour les cancers sur utérus intact.
- La toxicité digestive attendue de la radiochimiothérapie est supérieure à celle du traitement de l'utérus en place.
- Le traitement radiocuriethérapique exclusif ou une association radiochirurgicale sont possibles.
- Sur col restant, la curiethérapie peut soulever des problèmes techniques particuliers.
- La prise en charge et le traitement doivent être réalisés en collaboration étroite avec une structure disposant d’un plateau obstétrical.
- Le diagnostic lésionnel précis peut nécessiter une conisation, toujours possible (± cerclage).
- Le traitement immédiat ou différé doit tenir compte :
- du stade et de l'évolutivité de la tumeur
- de la maturité fœtale, à préciser avec l'équipe obstétrico-pédiatrique
- du consentement éclairé de la mère.
- Un avis doit être demandé auprès d'une équipe de référence : réseau CALG (Cancer Associé à la Grossesse) RCP cancers et grossesse : déclaration sur RCP nationale :
Coordonnateur : Dr Lise Selleret
Hôpitaux Universitaires Est parisien - Hôpital Tenon
Service de gynéco-obstétrique et médecine de la reproduction
Cancers survenant pendant une grossesse
4 rue de la Chine
75020 PARIS
Tél : 01.56.01.73.18
cancer.grossesse@tnn.aphp.fr
Désir de préserver la grossesse ?
Cancer du col pendant la grossesse
Résection complète
de la tumeur possible ?
Interruption de la grossesse
Chirurgie radicale standard ou
radiochimiothérapie définitive8
Chimiothérapie jusqu'au terme
(37 semaines de grossesse)10
9 L'objectif est de retirer complètement la tumeur,
d'obtenir des berges saines et de réaliser une stadification
ganglionnaire si besoin, avec l'intention de préserver la
grossesse (grade C).
Traitement oncologique
après accouchement
Traitement oncologique
après accouchement
Conisation ou (trachélectomie
simple + cerclage) ±
stadification ganglionnaire9
Maturité fœtale
imminente
Report du traitement
oncologique à la maturité fœtale
(>34 semaines de grossesse)
8 Traitement standard selon le stade de la maladie selon
les protocoles en dehors d'une grossesse, si la femme décide
d'interrompre la grossesse. Une interruption de grossesse est
recommandée avant tout traitement après le premier trimestre,
et une évacuation fœtale avante toute radiochimiothérapie
(grade B).
10 Chez les patients avec une maladie avancée localement ou
une tumeur résiduelle après chirurgie qui ne peut être
complètement enlevée (risque de rupture précoce des
membranes amniotiques et/ou d'insuffisance cervicale), une
chimiothérapie par cisplatine ou carboplatine peut être
envisagée après la 14ème semaine de grossesse.
L'association avec des taxanes est une option (grade B). Il
est recommandé de laisser un intervalle d'au moins 2
semaines entre la chimiothérapie et la chirurgie.
- Interrogatoire et examen clinique, gynécologique avec toucher rectal :
- tous les 4 à 6 mois pendant 2 ans
- tous les 6 mois les 3 années suivantes
- puis 1 fois par an.
- En cas de traitement conservateur chirurgical de l'utérus :
- Colposcopie et test HPV à 6, 12 et 24 mois puis tous les 3 à 5 ans
- Utérus en place irradié ou après hystérectomie :
- IRM à 3 mois ± TEP si N+ puis annuelle pendant 2 ans
- TEP Scan annuel ou TEP en option notamment pour les N+ ou embole
- Pas de test HPV ni cytologie en cas d’antécédent de radiothérapie/curiethérapie.
- Dans tous les cas :
- Le risque de séquelles urinaire et urétérale à distance doit être intégré dans la surveillance.
Une échographie pelvienne et rénale régulière (tous les 6 mois) peut être proposée. - Dosage SCC en option si élevé initialement.
- Examens orientés en fonction des signes d'appel cliniques (imagerie, biopsie), du stade initial de la maladie, du risque de récidive et du traitement initial (comorbidités).
- Le risque de séquelles urinaire et urétérale à distance doit être intégré dans la surveillance.
- Valeur très limitée des frottis après radiocuriethérapie (diagnostic différentiel difficile entre cellules dystrophiques et cellules tumorales) ; réaliser une biopsie en cas de lésion suspecte.
- Hormonothérapie substitutive de la ménopause : elle n'est pas contre-indiquée pour les carcinomes épidermoïdes. Pour les adénocarcinomes, elle peut être discutée.
-
Installation : Jeûne relatif 3h
-
Vessie en semi réplétion
-
Glucagen
-
Balisage vaginal au gel
-
Sangle abdominale
-
Coupes : sagittales T2
-
axiales T2 jusqu'aux hiles rénaux
-
axiales T2 coupes fines perpendiculaires au col (étude paramètre)
-
séquences de diffusion avec cœfficient ADC (ganglions, lésions de petite taille)
-
séquences avec injection de Gadolinium (lésions de petite taille, étude réhaussement/diag différentiel, infiltration organes adjacents)
- Préparation du patient à jeun de 6h, boisson abondante, uniquement de l’eau avant l’examen
- Injection d'une activité de 18-FDG dose poids, selon recommandation EANM
- Injection de furosémide, 20mg, dans les suites de l'injection de 18-FDG
- Acquisition caudale à crâniale, bras au-dessus de la tête, 60 minutes post injection de FDG, vessie vide
- Interprétation TEP AC et NAC
Mises à jour via le site HECTOR (Hébergement des essais cliniques et thérapeutiques en oncologie régional) :
-
Beat-CC / GINECO-CE107 : Etude de phase III randomisée comparant une chimiothérapie à base de sel de platine, paclitaxel, bevacizumab et atezolizumab à un traitement à base de sel de platine, paclitaxel et bevacizumab chez des patientes atteintes d’un cancer du col de l’utérus métastatique (stade IVB), persistant ou en rechute
- Status : Ouvert (01-09-2018 - 30-09-2020)
- Promoteur : ARCAGY - GINECO
-
undefined : undefined
- Statut : undefined ()
- Promoteur : undefined
-
GYNET : Etude de phase I / II randomisée, multicentrique, ouverte, évaluant la sécurité et l'activité clinique et biologique de NP137, anticorps monoclonal humanisé ciblant la Netrin-1, en association avec une chimiothérapie Carboplatine-Paclitaxel et / ou le pembrolizumab chez des patientes atteintes d'un carcinome endométrial du cancer du col de l'utérus localement avancé ou métastatique, progressant ou rechutant après au moins une chimiothérapie systémique antérieure.
- Statut : Ouvert (14-12-2020 - 25-11-2024)
- Promoteur : NETRIS Pharma
-
MK-3475-A18 : Étude de la chimioradiothérapie avec ou sans pembrolizumab (MK-3475) pour le traitement du cancer du col de l’utérus localement avancé (MK-3475-A18/KEYNOTE-A18/ENGOT-cx11/GOG-3047)
- Statut : Ouvert (12-05-2020 - 07-12-2024)
- Promoteur : Merck Sharp & Dohme Corp.
-
PAPILLOR : Etude de la concordance du génotype des papillomavirus humains au niveau génital et oral dans une population de femmes infectées au niveau génital
- Status : Ouvert (11-05-2016 - 01-11-2021)
- Promoteur : Institut de Cancérologie de Lorraine
-
SENTICOL III : Etude de phase 3, randomisée et multicentrique évaluant la validation de la technique de cartographie du ganglion sentinelle et comparant les résultats entre les patientes n’ayant eu qu’une biopsie du ganglion sentinelle (SLN) et les patientes qui ont eu une biopsie du ganglion sentinelle et une lymphadénectomie (SLN + PLN) pour le suivi du cancer du col de l’utérus débutant.
- Status : Ouvert (14-12-2018 - 03-05-2028)
- Promoteur : CHU Besançon
-
SHAPE / 14GENF04 : Etude de phase III comparant une hystérectomie élargie avec lymphadénectomie pelvienne à une hystérectomie simple avec lymphadénectomie pelvienne chez des patientes atteintes de cancer débutant du col utérin à bas risque
- Status : Clos aux inclusions (21-10-2015 - 31-12-2022)
- Promoteur : Centre de Lutte Contre le Cancer (CLCC) de Toulouse
-
VOLATIL : Étude de phase II évaluant l’intérêt d’associer le vaccin UCPVax et l’atezolizumab dans le traitement des cancers HPV positifs
- Status : Ouvert (14-02-2020 - 31-01-2022)
- Promoteur : Centre Hospitalier Universitaire de Besançon
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