Collaborateurs
Coordonnateurs régionaux
GRANEL-BROCARD Florence
CHRU de Nancy (54)
Rédacteurs
CARASSOU Philippe
CHR-Hôpital de Mercy (57)
FEUGIER Pierre
CHRU de Nancy (54)
LARDENOIS Emilie
CHRU de Nancy (54)
SCHOEFFLER Amélie
CHR-Hôpital de Mercy (57)
Cette référence, dont l'utilisation s'effectue sur le fondement des principes déontologiques d'exercice personnel de la médecine, a été élaborée par un groupe de travail pluridisciplinaire de professionnels du Réseau Régional de Cancérologie Grand-Est (NEON), en tenant compte des recommandations nationales, et conformément aux données acquises de la science au 16 juin 2021.
(Beylot-Barry, 2011 ; Négrier, 2005 ; Kim, 2007 ; Olsen, 2007 ; Bachelez, 2007)
- Cette référence concerne les lymphomes cutanés primitifs, deuxième localisation extra-nodale la plus fréquente.
Il en existe deux grands types selon l'implication des sous-populations T ou B de lymphocytes. - De nouvelles entités, le plus souvent rares, sont identifiées régulièrement et de nouveaux traitements sont en voie de développement.
- Le diagnostic clinique et histologique et le bilan d’extension (cutané, ganglionnaire et viscéral) permettant la classification du lymphome sont indispensables à la prise de décision thérapeutique.
- Le diagnostic de lymphome cutané doit être évoqué à l'examen clinique devant :
- symptômes cutanés
- prurit chronique
- érythème ± kératosique, parfois atrophique durant plusieurs semaines ou mois
- tache hypo ou hyperpigmentée
- plaques ou nappes ± infiltrées
- nodules tumoraux
- érythrodermie
- certains signes associés doivent être recherchés :
- alopécie
- kératose pilaire
- kératodermie palmo-plantaire
- ectropion
- onychodystrophie
- adénopathie
- hépato-splénomégalie
- symtômes généraux :
- fièvre
- sueurs nocturnes
- perte de poids d'au moins 10 % au cours des 6 mois précedents.
- symptômes cutanés
- Il convient de noter les prises médicamenteuses, les antécédents et la notion d'exposition à des toxiques.
- La biopsie-exérèse doit être réalisée dans la zone la plus pathologique, sous anesthésie locale. Cette biopsie doit être large et profonde surout en cas de nodule ou de panniculite. Le bistouri est à préférer plutôt qu'un trépan (punch).
- Plusieurs biopsies peuvent être réalisées si plusieurs lésions sont présentes.
- Il convient de réaliser un prélèvement monobloc de la lésion en totalité.
- Le transfert du prélèvement au laboratoire d'anatomie et cytologie pathologiques est à réaliser après fixation dans le formol.
- En cas de forte suspicion de lymphome, une étude en biologie moléculaire est fortement conseillée : un deuxième prélèvement est mis dans l'azote liquide pour étude de réarrangement en faveur d'une monoclonalité :
- si l'azote liquide n'est pas disponible, et le temps d'acheminement inférieur à une demi-journée, la biopsie peut être tranférée à l'état frais, emballée dans une compresse humidifiée par du sérum physiologique
- si l'azote liquide n'est pas disponible et le temps d'acheminement supérieur à une demi-journée, la biopsie peut être conservée dans du RNAlater.
Histopathologie ?
Lymphome T cutanés
Lymphomes B cutanés
- Examen clinique :
- signes locaux
- autres signes associés
- symptômes généraux
- Biospie exérèse
| LYMPHOMES T CUTANES | ||
| Lymphomes cutanés à cellules T et NK | ||
| Mycosis fongoïde (MF) | ||
|
||
| Syndrome de Sézary (SS) | ||
| Leucémie/lymphome à cellules T de l'adulte | ||
|
||
| Entités provisoires | ||
| Lymphome cutané agressif épidermotrope CD8+ | ||
| Lymphomes cutanés γ/δ | ||
| Lymphome pléomorphe à petites et moyennes cellules CD4+ | ||
| Lymphomes T cutanés périphériques CD30- | ||
| Lymphome T folliculaire | ||
| LYMPHOMES B CUTANES | ||
|
||
| PROLIFERATION DE PRECURSEURS HEMATOLOGIQUES | ||
|
| Lymphome T | Lymphome B |
| Indolent | |
|
|
| Comportement intermédiaire | |
|
|
| Comportement agressif | |
|
|
Classification
Bilan biologique
- NFS,calcium, phosphatases alcalines, acide urique, LDH, ASAT, ALAT, bilirubine, créatinine, urée
- Electrophorèse sérique des protéines,
- β2 microglobuline
- Sérologies :
- HTLV1 requise si le patient est orginaire de zones d'endémie HTLV1
- EBV complète
- HIV
- borréliose
- hépatites B et C
Si lymphome B ou T non MF/SS :
- Scanner cervico-thoraco-abdomino-pelvien
- Si nécessaire, étude en cytométrie de flux des
cellules mononuclées du sang périphérique - Morpho-TEP en option
- Myélogramme et PBO nécessaire si lymphome
intermédiaire ou agressif de la classification.
A discuter en fonction du stade si lymphome indolent - Biopsie hépatique ou d'autre organe si atteinte
clinique, biologique ou radiologique - Consultation ORL
Si lymphome T épidermotrope* :
- Scanner thoraco-abdomino-pelvien
- Cellules de Sézary circulantes ou si possible
recherche d'un clone circulant par immunophénotypage - Biopsie ganglionnaire : toute adénopathie doit être
biopsiée - Myélogramme et PBO
Au stade de mycosis fongoïde érythémateux et pour la
papulose lymphomatoïde, le myélogramme, la PBO
et le scanner ne sont pas nécessaires. - Morpho-TEP pour les formes tumorales
et/ou avec atteinte ganglionnaire
PBO (Ponction Biopsie Osseuse)
= BOM (Biopsie Ostéo-Médullaire)
= BOM (Biopsie Ostéo-Médullaire)
* Epidermotrope
= migration intra-épidermique de cellules malignes
= migration intra-épidermique de cellules malignes
Clinique
- Evaluer l'importance de l'atteinte cutanée :
- plaques infiltrées ou non
- tumeurs
- surface cutanée atteinte
- Recherche
- d'adénopathie
- d'hépatomégalie
- de splénomégalie
| T : Peau | ||
| T1 | Macules[1], papules et/ou plaques[2] <10 % de la surface corporelle | |
| T2 | Plaques ≥ 10 % de la surface corporelle | |
| T3 | Tumeur(s) de plus de 1 cm de diamètre[3] | |
| T4 | Erythrodermie ≥ 80 % de la surface corporelle | |
| N : Ganglions | ||
| N0 | Absence d’adénopathie clinique[4]; la biopsie n’est pas nécessaire | |
| N1 | Adénopathie(s) périphérique(s) ; histologie[5] : Dutch grade 1 ou NCI LN0-2 |
|
| N1a | Clone négatif | |
| N1b | Clone positif | |
| N2 | Adénopathies périphériques ; histologie : Dutch grade 2 ou NCI LN3 | |
| N2a | Clone négatif | |
| N2b | Clone positif | |
| N3 | Adénopathies périphériques cliniques ; histologie : Dutch grade 3-4 ou NCI LN4 ; clone positif ou négatif | |
| Nx | Adénopathies périphériques avec absence de confirmation histologique | |
| M : Organes | ||
| M0 | Absence d’envahissement viscéral | |
| M1 | Atteinte viscérale prouvée histologiquement[6] et organe spécifié | |
| B : Sang | ||
| B0 | <5 % de lymphocytes atypiques dans le sang (cellules de Sézary)[7] | |
| B0a | Clone négatif | |
| B0b | Clone positif | |
| B1 | >5 % de lymphocytes atypiques dans le sang | |
| B1a | Clone négatif | |
| B1b | Clone positif | |
| B2 | Cellules de Sézary >1000/mm³ avec clone positif | |
- ↑ Macule : absence de relief. Présence ou non d’hypo- ou hyperpigmentation, de squames, de croûtes, de poïkilodermie doit être notée.
- ↑ Plaque : présence d’un relief. Présence ou non d’hypo- ou hyperpigmentation, de squames, de croûtes, de poïkilodermie devrait être notée. Les caractéristiques histopathologiques telles que le folliculotropisme, la présence de grandes cellules (>25 %), CD30+ ou CD30-, le caractère clinique ulcéré sont à noter.
- ↑ Le nombre de tumeurs, le volume total, le plus grand diamètre, la région du corps atteinte doivent être notés. Présence ou non de grandes cellules à l’histopathologie et CD30+ ou -
- ↑ Adénopathie(s) ferme(s), irrégulière(s), fixée(s) ou de 1,5 cm ou plus. Les ganglions à examiner : cervicaux, sus-claviculaires, axillaires, inguinaux.
- ↑ Classification Dutch et NCI-VA
-
Grade 1 : lymphadénopathie dermopathique LN0 : absence de lymphocytes atypiques LN1 : lymphocytes atypiques isolés et occasionnels (absence de cluster) LN2 : beaucoup de lymphocytes atypiques ou clusters de 3 à 6 cellules Grade 2 : présence de cellules à noyau cérébriforme LN3 : lymphocytes atypiques groupés ; architecture ganglionnaire préservée Grade 3 : effacement partiel de l’architecture ganglionnaire ; beaucoup de cellules à noyau cérébriforme LN4 : Effacement partiel ou complet de l’architecture ganglionnaire Grade 4 : effacement complet de l’architecture ganglionnaire par des lymphocytes atypiques - ↑ La rate et le foie sont étudiés par imagerie.
- ↑ Les cellules de Sézary sont définies comme des lymphocytes ayant un noyau clivé (encoche en "coup d'ongle") et parfois cérébriforme. Un des critères suivants peut également être utilisé : réarrangement clonal du TCR :
- prolifération cellulaire CD4 ou CD3 avec CD4/CD8 ≥ 10
- prolifération CD4 avec immunophénotypage anormal (perte de CD7 ou de CD26)
- positivité CD158K.
| Stades | T | N | M | B |
| IA | 1 | 0 | 0 | 0 - 1 |
| IB | 2 | 0 | 0 | 0 - 1 |
| IIA | 1 - 2 | 1 - 2, X | 0 | 0 - 1 |
| IIB | 3 | 0 - 2, X | 0 | 0 - 1 |
| IIIA | 4 | 0 - 2, X | 0 | 0 |
| IIIB | 4 | 0 - 2, X | 0 | 1 |
| IVA1 | 1 - 4 | 0 - 2, X | 0 | 2 |
| IVA2 | 1 - 4 | 3 | 0 | 0 - 2 |
| IVB | 1 - 4 | 0 - 3, X | 1 | 0 - 2 |
X : ganglion cliniquement anormal sans confirmation histologique ou incapacité de remplir totalement les critères histopathologiques.
| T | ||
| T1 | Tumeur cutanée isolée | |
| T1a | tumeur <5 cm de diamètre | |
| T1b | tumeur >5 cm de diamètre | |
| T2 | Atteinte cutanée régionale : multiples lésions sur une région du corps ou sur deux régions contiguës | |
| T2a | l’ensemble des lésions est sur un territoire <15 cm de diamètre | |
| T2b | l’ensemble des lésions est sur un territoire >15 cm et <30 cm | |
| T2c | l’ensemble des lésions est sur un territoire >30 cm | |
| T3 | Atteinte cutanée généralisée | |
| T3a | lésions multiples touchant deux territoires non contigus | |
| T3b | lésions multiples touchant trois ou plus de trois territoires | |
| N | ||
| N0 | Pas d’atteinte ganglionnaire clinique ou histopathologique | |
| N1 | Atteinte d’une aire ganglionnaire périphérique de drainage d’un territoire cutané actuellement ou antérieurement touché | |
| N2 | Atteinte de deux ou plusieurs aires ganglionnaires périphériques ou atteinte de n’importe quelle aire ganglionnaire ne drainant pas un territoire cutané actuellement ou antérieurement touché | |
| N3 | Atteinte de ganglions centraux (médiastin, hile pulmonaire, aortique, iliaque) |
|
| M | ||
| M0 | Pas d’atteinte extra-cutanée et non ganglionnaire | |
| M1 | Atteinte extra-cutanée et non ganglionnaire | |
- Il n’y a pas de stades cliniques adaptés à ces tumeurs. A défaut, la classification d’Ann Arbor pour les lymphomes ganglionnaires continue d’être employée.
- Traitements recommandés :
- corticoïdes locaux (si quelques plaques)
- chlorméthine (LEDAGA®) topique
en cas d'échec ou d'allergie : carmustine (BICNU®) topique - photothérapie : PUVA (± rétinoïdes) ou UVB
- photothérapie dynamique (Quéreux, 2013)
- Si échappement ou non-réponse aux traitements ci-dessus :
- interféron alpha (± PUVA) (INTRONA®, ROFERON®)
- méthotrexate
- bexarotène (TARGRETIN®)
- électronthérapie avec maintien chlorméthine.
- Traitements recommandés :
- traitement systémique :
- interféron alpha (INTRONA®)
- méthotrexate à faible dose
- bexarotène (TARGRETIN®)
- photochimiothérapie extracorporelle
- ± traitement local
- radiothérapie sur tumeurs localisées
- chlorméthine (LEDAGA®) ou carmustine (BICNU®) sur macules-plaques
- PUVAthérapie.
- traitement systémique :
- Si échappement ou non-réponse aux traitements ci-dessus :
- doxorubicine liposomale (CAELYX®)
- polychimiothérapie (CHOP...)
- alemtuzumab (CAMPATH®)
- gemcitabine (GEMZAR®)
- inhibiteur des histones deacétylases (romidepsine : ISTODAX®)
- anticorps monoclonal anti CD30 : brentuximab (ADCETRIS®)
= stade érythrodermique avec ou sans atteinte ganglionnaire avec ou sans cellules de Sézary circulantes.
- Traitements recommandés :
- traitement systémique :
- interféron alpha (INTRONA®)
- méthotrexate à faible dose
- photochimiothérapie extracorporelle seules ou association avec interféron alpha
- chlorambucil (CHLORAMINOPHENE)® ± prednisone à faible dose (Beylot-Barry, 2011)
- bexarotène (TARGRETIN®)
- ± traitement local :
- corticoïdes
- chlorméthine (LEDAGA®) ou carmustine (BICNU®)
- PUVAthérapie.
- traitement systémique :
- Si échappement ou non-réponse aux traitements ci-dessus :
- électronthérapie avec maintien de chlorméthine
- doxorubicine liposomale (CAELYX®)
- alemtuzumab (CAMPATH®)
- gemcitabine (GEMZAR®)
- HDAC inhibiteurs : romidepsine (ISTODAX®) - vorinostat (ZOLINZA®)
- polychimiothérapie (CHOP...)
- Traitements recommandés :
- traitement systémique :
- photochimiothérapie extracorporelle
- méthotrexate à faible dose
- bexarotène (TARGRETIN®)
- doxorubicine liposomale (CAELYX®)
- polychimiothérapie (CHOP...)
- alemtuzumab (CAMPATH®)
- gemcitabine (GEMZAR®)
- denileukine diftitox (ONTAK®)
- greffe allogénique
- inhibiteur du protéasome : bortézomid (VELCADE®)
- HDAC inhibiteurs : vorinostat (ZOLINZA®) - romidepsine (ISTODAX®)
- inclusion dans un protocole
- ± traitement local :
- radiothérapie sur tumeurs localisés
- chlorméthine (LEDAGA®) ou carmustine (BICNU®) sur macules-papules
- PUVAthérapie.
- traitement systémique :
- inclusion dans un protocole
- polychimiothérapie (CHOP...)
- bexarotène (TARGRETIN®)
- alemtuzumab (CAMPATH®)
- gemcitabine
- denileukine diftitox (ONTAK®)
- greffe allogénique
- inhibiteur du protéasome : bortézomid (VELCADE®)
- HDAC inhibiteurs : vorinostat (ZOLINZA®)- romidepsine (ISTODAX®)
- soins palliatifs.
- Attitude recommandée : abstention.
- En cas de lésions multiples et invalidantes :
- PUVAthérapie
- chlorméthine (LEDAGA®) ; si échec ou allergie, carmustine (BICNU®)
- méthotrexate
- interféron alpha (INTRONA®)
- bexarotène (TARGRETIN®).
- Régression spontanée : abstention, surveillance.
- Lésions non régressives :
- unique ou localisée : exérèse et/ou radiothérapie
- multifocales :
- interféron alpha
- méthotrexate
- bexarotène.
- RCP systématique car pathologies très rares : orientations proposées :
- leucémie/lymphome à cellules T de l’adulte : si forme disséminée, aiguë
- lymphome T sous-cutané (α/β) : corticoïdes ± méthotrexate
- lymphome T/NK extranodal, de type nasal
- lymphomes T cutanés périphériques (entités provisoires) :
- lymphome cutané agressif épidermotrope CD8+
- lymphomes cutanés γ/δ
- lymphome pléiomorphe à cellules petites et moyennes CD4+
les formes localisées peuvent être traitées par excision chirurgicale ou radiothérapie et les formes disséminées par interféron, cyclophosphamide ou méthotrexate - lymphome à grandes cellules CD30- : polychimiothérapie
- leucémie à cellules plasmacytoïdes CD4+ CD56+ : hyper rare : protocole en cours.
- Abstention et surveillance ou exérèse chirurgicale ou radiothérapie.
- Forme disséminée : chlorambucil (CHLORAMINOPHENE®), interféron (INTRONA®), rituximab (MABTHERA®).
- Forme localisée :
- abstention et surveillance ou
- radiothérapie
- Forme disséminée :
- rituximab, interféron
- si lésions résistantes, extensives et/ou atteinte extra-cutanée : polychimiothérapie.
- Radiothérapie
- Polychimiothérapie adaptée à l'âge ± rituximab et anthracyclines (R CHOP like).
Mises à jour via le site HECTOR (Hébergement des Essais Cliniques et Thérapeutiques en Oncologie Régional :
-
NIVEAU : Etude de phase II, randomisée, comparant un traitement standard composé de rituximab, gemcitabine et oxaliplatine associé ou non à du nivolumab chez des patients ayant un lymphome non-hodgkinien agressif en première rechute ou réfractaires primaires, non éligibles à une greffe hématopoïétique.
- Status : Ouvert (05-12-2017 - 30-11-2024)
- Promoteur : Université de Sarre
-
CUTALLO : Etude prospective, contrôlée, multicentrique évaluant l’intérêt de l’allogreffe de cellules souches hématopoïétiques dans les lymphomes T cutanés épidermotropes de stade avancé avec facteurs de mauvais pronostic.
- Status : Ouvert (30-07-2016 - 31-12-2024)
- Promoteur : APHP
- Bachelez H.
Les lymphomes cutanés.
Rev Prat. 2007; 57:469-75.
- Battistella M.
Cutaneous lymphoma at the Dermatology Day conference, Paris 2010
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Management of cutaneous lymphoma.
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- Buder K, Poppe LM, Bröcker EB, Goebeler M et al.
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- Jawed SI, Myskowski PL, Horwitz S, Moskowitz A, et al.
Primary cutaneous T-cell lymphoma (mycosis fungoides and Sézary syndrome): part II. Prognosis, management, and future directions.
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