Collaborateurs
Coordonnateurs interrégionaux
EBERST Guillaume
CHU de Besançon (25)
Coordonnateurs régionaux
FAIVRE Jean-Christophe
Institut de Cancérologie de Lorraine (ICL) (54)
ROUSSEAU-BUSSAC Gaëlle
CHI de Créteil (94)
Rédacteurs
MORARDET Laëtitia
APHP Pitié-Salpêtrière (75)
Cette référence de bonnes pratiques cliniques, dont l'utilisation s'effectue sur le fondement des principes déontologiques d'exercice personnel de la médecine, a été élaborée par un groupe de travail pluridisciplinaire de professionnels de santé des Dispositifs Spécifiques Régionaux du Cancer de Bourgogne-Franche-Comté (OncoBFC), du Grand Est (NEON) et d'Île-de-France (ONCORIF), en tenant compte des recommandations et règlementations nationales, conformément aux données acquises de la science au 17 septembre 2024.
- 20 à 40 % des patients présentent des métastases osseuses au diagnostic ou au cours de l'évolution d'un cancer du poumon (Coleman, 2010).
- Ce sont le plus souvent des métastases multiples (80 %) plutôt que solitaires (20 %).
- Elles peuvent atteindre tous les segments osseux mais les sites les plus concernés sont (Kuchuk, 2015) :
- le rachis : 40 % dont le rachis dorsal (20 %) ou lombaire (15 %), les localisations cervicales (5 %)
- les os longs : 32 % (prédominance sur le fémur)
- le gril costal : 18 %
- le bassin : 10 %.
- Les métastases osseuses réduisent significativement la médiane de survie des cancers broncho-pulmonaires par rapport à des métastases extra-osseuses (à l'inverse des cancers du sein) (Kuchuk, 2015).
- La présence de métastases osseuses aggrave le pronostic des patients atteints de cancer bronchique. Toutefois, le pronostic se montre plus sombre en cas de métastases viscérales, notamment hépatiques, qu’en cas de métastases osseuses isolées, et meilleur en cas de mutation EGFR (Riihimäki, 2014 ; Bi, 2018).
- Facteurs de risques de développer des métastases osseuses (Zhang, 2019) :
- sexe masculin
- taille tumorale >2 cm
- nombre élevé de sites métastatiques
- envahissement ganglionnaire
- présence d'une mutation EGFR.
- Les patients atteints de métastases osseuses sont à risque élevé de survenue de complications osseuses (Skelatal Related Events (SRE) ou Evènements Osseux (EO)) :
- recours à une radiothérapie palliative à visée antalgique ou décompressive (50 à 70 %)
- survenue d'une fracture pathologique (7 à 35 %)
- recours à une chirurgie orthopédique préventive ou pas (5 à 9 %)
- survenue d'une compression médullaire (1 à 15 %).
La survenue d'une hypercalcémie ne fait plus partie de la définition des EO en raison de son étiologie parfois paranéoplasique et des possibilités thérapeutiques.
- Plus de 50 % des patients atteints de CBNPC métastatiques à l'os sont victimes d'un EO soit inaugural, soit au cours de l'évolution s'ils ne reçoivent pas un traitement spécifique à visée osseuse (Costa, 2008). Dans les cancers bronchiques, ces complications apparaissent en général dans un délai de six mois et le risque est augmenté après un premier événement osseux.
- La plupart des EO sont responsables d'une restriction de la mobilité voire d'un alitement et d'une impotence fonctionnelle avec les risques de complications de décubitus. Il s'ensuit une altération de la qualité de vie (Di Maio, 2004) et des surcoûts importants (Delea, 2006 ; Schulman, 2007) pouvant compromettre à court terme le pronostic vital (Hirsh, 2004).
- La prise en charge des métastases osseuses nécessite une prise en charge multidisciplinaire dans la mesure du possible avec les spécialistes concernés (neurochirurgien, chirurgien orthopédique, radiothérapeute, oncologue, rhumatologue, médecin de la douleur, radiologues interventionnels...).
- Les scanners doivent être lus en fenêtre osseuse au bilan initial et au cours des bilans programmés pour l'évaluation de la réponse.
- Trois règles d'évaluation :
- progression en cas d’augmentation de l’ostéolyse et/ou de l’envahissement des parties molles adjacentes
- réponse en cas d’apparition d’une zone d’ostéocondensation (diminution en taille de l'ostéolyse) sur une zone lytique et/ou diminution de l’atteinte des parties molles
- impossibilité de conclure en cas d’apparition d’une zone d’ostéocondensation sur une zone initialement normale (ce peut être la réponse d’une métastase occulte).
- L'IRM du rachis complet devrait être réalisée en cas d'atteinte vertébrale, notamment à la recherche d'une épidurite.
- La TEP-TDM est un bon examen pour cartographier les métastases osseuses ostéolytiques du cancer du poumon.
- Pas de TEP-TDM au bilan initial pour une tumeur déjà connue comme étant métastatique.
- Exploration au minimum des fémurs pour ne pas méconnaitre les métastases des membres inférieurs. En cas de douleur distale, élargissement à l'ensemble des membres inférieurs sur demande du praticien.
- Les facteurs de croissance gênent l’évaluation de la réponse osseuse en TEP-FDG car augmentent l’hypermétabolisme. Pas de TEP-FDG dans les 15 jours qui suivent le GCSF. L’immunothérapie et les biphosphonates peuvent augmenter l’hypermétabolisme.
- La diminution de l’activité métabolique sur tous les sites signe la réponse tumorale.
- Une lésion osseuse unique en TEP-TDM ou en scintigraphie osseuse doit faire l'objet d'une image centrée (IRM) et d'un avis spécialisé.
- La scintigraphie osseuse au Technetium est optionnelle au bilan initial.
- Elle n’est pas indiquée si une TEP-FDG a déjà été réalisée car elle est moins performante.
- La scintigraphie osseuse aux biphosphonates est une méthode pour explorer l'ensemble du squelette. Elle est largement disponible et induit une faible irradiation (4 mSv environ). Elle détecte les métastases osseuses plus précocement que les radiographies conventionnelles (2-18 mois avant). Classiquement, on considère que sa sensibilité est bonne surtout pour les métastases ostéocondensantes, mais que sa spécificité est médiocre pour le diagnostic des métastases osseuses ostéolytiques.
- Les faux négatifs de la scintigraphie osseuse (10-20 % selon les séries) sont essentiellement liés à des lésions ostéolytiques très agressives sans réaction ostéoblastique associée, comme c’est le cas après une radiothérapie et pour des cancers broncho-pulmonaires, du rein ou de la thyroïde.
- Phénomène de "flare up" en scintigraphie osseuse (également décrit en TEP-TDM) :
Pour certaines lésions initialement très lytiques, on peut assister, alors que la chimiothérapie est efficace, à une augmentation de la fixation due à la reconstruction osseuse concomitante à la disparition du tissu tumoral, et à l’apparition de nouveaux foyers de fixation. Les foyers d’hyperfixation apparemment supplémentaires correspondent en réalité à des lésions pré-existantes passées inaperçues en raison de l’absence de réaction ostéoblastique.
Cette accentuation des hyperfixations concernerait 15 à 30 % des patients et disparait en 6 mois. Les patients dont la scintigraphie osseuse montre un "flare" ont un pronostic analogue à ceux dont la scintigraphie objective une amélioration sans flare.
Pour le clinicien, le "flare" ne doit pas être assimilé à une progression métastatique ni faire modifier le traitement. Au-delà de 6 mois, l’accentuation des foyers pré-existants et/ou l’apparition de nouveaux foyers sur la scintigraphie osseuse signent une progression métastatique.
Dans tous les cas, en l’absence de nouvelle douleur osseuse, la réalisation d’une scintigraphie osseuse systématique au cours du suivi n’est pas indiquée.
- Les biopsies de métastases osseuses guidées par imagerie peuvent permettre un diagnostic histologique et moléculaire à condition d’être décalcifiées à l’EDTA (Confavreux, 2014). Les lésions osseuses très lytiques avec une extension aux parties molles permettent un diagnostic histologique et de biologie moléculaire de qualité sans nécessité de décalcification.
- Un traitement systémique est recommandé en cas de métastases multiples : inhibiteurs de la résorption osseuse.
- Si le nombre de sites métastatiques est ≤ 2, des traitements locaux ayant pour buts de détruire la tumeur, stabiliser la fracture et de réduire la douleur sont utilisables :
- la radiothérapie
- la cimentoplastie et les techniques ablatives
- la chirurgie.
- Il n'y a pas d'argument pour une différence d'efficacité des protocoles actuels de chimiothérapie sur les métastases osseuses des cancers bronchiques.
- La réponse des métastases osseuses aux inhibiteurs de l'EGFR (erlotinib, gefitinib) semble être un facteur prédictif de bonne réponse au traitement.
- L'allongement du délai de survenue d'une complication osseuse grâce aux TKI (Sugiura, 2008 ; Zampa, 2008 ; Furugaki, 2011) est illustré par un "bone flare" qui correspond à une réponse carcinologique (Pluquet, 2010).
- Une amélioration des symptômes osseux est constatée.
- La combinaison d'un anti-EGFR et d'un biphosphonate s'accompagne (Zhang, 2017) :
- de moins d'évènements osseux (SRE)
- d'une amélioration de la qualité de vie
- d'une amélioration de la survie sans progression (mais pas en survie globale).
-
Dans l'étude Brouns AJWM JTO 2023 de 250 patients traités par Osimertinib, 51 % des patients avaient des métastases osseuses, parmi eux 39 % ont eu au moins 1 évènement osseux, 28 % avant l’initiation de l’osimertinib, 1% après l’arrêt et 11 % pendant le traitement. Seulement 16 % des patients étaient traités par anti-résorbeurs (Brouns, 2023).
- Efficacité des inhibiteurs de checkpoint immunitaires (ICIs) dans le contrôle des métastases viscérales dans plusieurs tumeurs malignes. Mais peu de données chez les patients atteints de métastases osseuses (Zhao, 2012; Li, 2020).
- La présence de métastases osseuses influence négativement l'efficacité de l'immunothérapie dans les CBNPC, indépendamment de l'histologie tumorale, du PS, de métastases concomittantes dans le foie ou le cerveau, ou d'une radiothérapie palliative antérieure dans l'os (Landi, 2019).
- Pas de signaux d'augmentation de la toxicité et absence de modification d'efficacité pour une association des ICIs et des inhibiteurs de résorption osseuse (Grover, 2019).
- Utilisés de façon complémentaire aux autres traitements.
- L'utilisation d'un anti-résorptif osseux permet (Lipton, 2008 ; Coleman, 2010 ; Coleman, 2012) :
- une diminution du risque de survenue d'EO
- un allongement du délai de survenue d'EO
- une amélioration de la survie globale
- une amélioration de la qualité de vie
- une diminution des douleurs.
- Il est recommandé de débuter un traitement par anti-résorptif dès la découverte d'une métastase osseuse par (à initier si l'espérance de vie est supérieure à 3 mois) :
- biphosphonates (acide zolédronique) (Rosen, 2003)
- 4 mg par perfusion mensuelle intra-veineuse d'au moins 15 min
- hydratation le jour et le lendemain de l'injection
- posologie à adapter à la fonction rénale (contre-indication en cas de clairance <30 mL/min).
Le syndrome pseudo-grippal peut être prévenu par le paracétamol le jour et le lendemain de l'administration de l'inhibiteur de la résorption osseuse.
- ou anticorps monoclonal anti-RANK-ligand (dénosumab) (Henry, 2011)
- 120 mg mensuel par voie sous-cutanée
- pas d'adaptation posologique à la fonction rénale
- supplémentation systématique en calcium et vitamine D.
- biphosphonates (acide zolédronique) (Rosen, 2003)
- Sauf urgence, il est recommandé avant mise en route du traitement anti-résorptif de réaliser :
- une évaluation bucco-dentaire par un spécialiste avec un panoramique dentaire en raison du risque d’ostéonécrose de la mâchoire puis une évaluation semestrielle
- une évaluation de la fonction rénale (prudence lors d'association avec d'autres traitements néphrotoxiques) ainsi que la recherche d'une carence en vitamine D
- un apport régulier en calcium (1 g/j) et vitamine D (100.000 UI/3 mois)
(Cf. Recommandations de la Société Française de Stomatologie, Chirurgie Maxillo-Faciale et Chirurgie Orale, juillet 2013).
- Le traitement sera poursuivi pendant au moins 2 ans puis réévalué au cas par cas.
-
Les biphosphonates ont un effet rémanent dans l’os ce qui permet leur arrêt aisément. De plus, il a été démontré qu’un espacement des doses d’Acide Zoledronique à 12 semaines faisait aussi bien que 4 semaines à partir du moment ou le patient avait bénéficié de 6 à 12 mois de traitement mensuel au préalable. Les ONM sont également moins fréquentes lorsque les cures sont espacées de plus de 5 semaines (Yang, 2020 ; Van Poznak C, 2020).
-
Contrairement aux traitements par biphosphonates, le dénosumab n’a aucun effet remanent dans l’os. De plus, chez les patientes ostéoporotiques, son interruption s’accompagne d’un rapide rebond de la résorption osseuse qui n’est probablement pas sans risque. A l’arrêt d’un traitement par dénosumab de plus de 6 mois, il est donc recommandé de réaliser un traitement par biphosphonates pour diminuer le risque de rebond. Un avis auprès d’un spécialiste peut alors être nécessaire (Recommandations de l’ESMO 2020 : Coleman, 2020).
-
En pratique, au-delà de 2 ans si la maladie oncologique est en rémission osseuse prolongée l’arrêt du traitement anti-résorbeur doit se discuter.
-
- Techniques utilisées :
- radiothérapie conformationnelle en 3D
- radiothérapie en conditions stéréotaxiques.
- Il est recommandé de faciliter l'inclusion dans les essais cliniques.
- La radiothérapie constitue le premier traitement des métastases osseuses douloureuses non compliquées, résistantes aux traitements antalgiques médicamenteux et non accessibles à un geste de radiologie interventionnelle (Nielsen, 1991 ; Body, 1992 ; Agarawal, 2006 ; Chow, 2007 ; Lutz, 2011).
- L'objectif est palliatif, l'efficacité attendue est de 3 à 6 mois.
- Plusieurs modalités peuvent être proposées :
(Lovelock, 2010 ; Dennis, 2013 ; Hartsell, 2005)- 30 Gy en 10 fractions
- 24 Gy en 6 fractions
- 20 Gy en 5 fractions
- 8 Gy en séance unique (effets secondaires aigus potentiellement sévères et tardifs).
L'étalement des doses améliore la survie sans progression et le contrôle local à 12 mois sans différence sur la fonction motrice.
- La qualité et le contrôle du positionnement du patient lors de la séance de radiothérapie est importante.
- Lorsqu'un os long présente un risque de fracture pathologique marqué, la radiothérapie et la chirurgie sont à discuter (Hipp, 1995 ; Van der Linden, 2003).
- Le score de Mirels (Mirels, 1989) permet d'orienter la décision de prise en charge :
| Score | Localisation de la lésion | Taille de la lésion | Type de lésion | Douleur |
| 1 | membre supérieur | <⅓ de la corticale | condensante | légère |
| 2 | membre inférieur | ⅓ à ⅔ de la corticale | mixte | modérée |
| 3 | région trochantérienne | >⅔ de la corticale | lytique | handicapante |
- L'addition de point (1 à 3) pour les 4 items définit un score compris entre 3 et 12 points.
- 3 attitudes thérapeutiques sont proposées :
- score ≤ 7 : radiothérapie
- score = 8 : discussion en RCP
- score ≥ 9 : chirurgie prophylactique.
Option : Enclouage/vissage percutané ± cimentoplastie
* Doses le plus souvent réalisées
≤ 7
8
≥ 9
RCP
Radiothérapie :
- 8 Gy/1 fr
ou - 30 Gy/10 fr*
Score de Mirels ?
Chirurgie :
ostéosynthèse/
arthroplastie
Radiothérapie
adjuvante
30 Gy/10 fr*
Fracture
pathologique ?
Métastase
os long/col fémoral
- La prise en charge repose sur une irradiation exclusive en urgence ou adjuvante après geste neurochirurgical (Schultheiss, 2008).
- Une aide à la décision peut être apportée par le score de Rades (Rades, 2011) en définissant 3 groupes pronostiques du taux de maintien ambulatoire après radiothérapie :
| Facteurs pronostiques du statut ambulatoire après radiothérapie | Score | |
| Type de primitif | Sein | 8 |
| Prostate | 7 | |
| Myélome/lymphome | 9 | |
| CBNPC | 5 | |
| CBPC | 6 | |
| Cancer de primitif inconnu | 5 | |
| Rein | 6 | |
| Colorectal | 6 | |
| Autres | 6 | |
| Intervalle entre le diagnostic de la tumeur et la compression vasculaire | <15 mois | 6 |
| >15 mois | 8 | |
| Métastases viscérales lors de la radiothérapie | Oui | 5 |
| Non | 8 | |
| Fonction motrice avant la radiothérapie | Ambulatoire sans aide | 10 |
| Ambulatoire avec aide | 9 | |
| Non ambulatoire | 3 | |
| Paraplégique | 1 | |
| Délai de survenue du déficit moteur avant la radiothérapie | 1-7 jours | 4 |
| 8-14 jours | 7 | |
| >14 jours | 9 | |
- La somme des facteurs pronostiques permet de définir 3 groupes pronostiques :
- de 21 à 28 points : groupe I
- faible taux de maintien ambulatoire
- pas de bénéfice de la chirurgie
- dose proposée (ou habituellement recommandée) de 8 Gy en 1 fraction.
- de 29 à 37 points : groupe II
- taux de maintien ambulatoire intermédiaire
- pas de bénéfice significatif de la laminectomie
- dose proposée : 20 Gy en 5 fractions ou 30 Gy en 10 fractions, avec ou sans chirurgie.
- de 38 à 44 points : groupe III
- fort taux de maintien ambulatoire
- excellent résultat sans chirurgie
- dose proposée : 20 Gy en 5 fractions ou 30 Gy en 10 fractions.
- de 21 à 28 points : groupe I
- A réaliser en traitement de la maladie microscopique et sur le syndrome algique.
- A débuter entre 15 jours et 3 semaines après le geste opératoire, sur peau cicatrisée (Townsend, 1995).
- La radiothérapie postopératoire réduit le risque de récidive locale (Wolanczyk, 2016)
- Le schéma habituellement recommandé en situation postopératoire est de 30 Gy en 10 fractions.
- Le traitement par dose unique de 8 Gy est une option à discuter, pour les os longs ou lorsque les organes à risque peuvent être exclus des champs de traitement, pour des sujets à faible espérance de vie ou difficile à mobiliser.
- Indication rare et à valider en RCP : en cas de métastases osseuses limitées en taille et en nombre (1 à 3 sites), de volume bien délimité en imagerie, en l’absence de localisation secondaire viscérale et en situation carcinologique stabilisée.
- Les contre-indications reconnues sont la compression médullaire symptomatique, l’instabilité vertébrale, une radiothérapie métabolique, une radiothérapie de moins de 3 mois, une espérance de vie de moins de 3 mois, un rétrécissement du canal médullaire >25 %, une distance tumeur-cordon <5 mm.
- La technique stéréotaxique est validée pour le rachis et les autres localisations. Pour les localisations oligométastatiques extra-rachidiennes, un traitement normo-fractionné étalé peut être proposé à dose pseudo-curative.
- Le traitement local percutané fait partie de l'arsenal thérapeutique des métastases osseuses du cancer broncho-pulmonaire au côté du traitement médical, de la radiothérapie et/ou de la chirurgie (Iannessi, 2013).
- L'objectif du traitement percutané sera soit :
- curatif en associant une technique d'ablation à une méthode de consolidation
- palliatif en utilisant l'une ou l'autre technique selon la périodicité des douleurs (ablation pour les douleurs inflammatoires nociceptives, consolidation pour les douleurs mécaniques).
- La cimentoplastie de lésions ostéolytiques rachidiennes ou périphériques symptomatiques permettrait un contrôle durable des douleurs dans 60 à 85 % des cas. Il s'agit de la mise en place d'un polymère de vinyle (polyméthacrylate de méthyle) qui va se solidifier en quelques minutes au sein de la lyse tumorale intra-osseuse. Ce polymère est injecté sous contrôle fluoroscopique continu (et/ou scannographique) à l'aide d'un trocard de vertébroplastie positionné par voie percutanée.
- Presque toutes les localisations douloureuses du squelette peuvent être traitées. Les indications les plus fréquentes concernent les localisations vertébrales selon 3 méthodes :
- la vertébroplastie : consolidation par injection de ciment
- la kyphoplastie : restauration de la hauteur vertébrale par gonflement d'un ballon dans lequel le ciment est injecté (pas de bénéfice clinique sur les douleurs ou la qualité de vie donc rarement indiqué chez les patients métastatiques) (Zhang, 2020)
- la vertébroplastie avec implant (type stent ou ballon poreux) : meilleur ancrage du ciment.
- La décision de réaliser un geste de radiologie interventionnelle sera prise, en concertation avec les radiologues interventionnels, en RCP. La lésion osseuse devra avoir été authentifiée comme responsable des signes cliniques par la conjonction de l'interrogatoire, de l'examen clinique et des données de l'imagerie.
- Principales indications de la cimentoplastie :
- mauvais contrôle de la douleur par le traitement antalgique médicamenteux
- complication ou mauvaise tolérance du traitement par opiacés
- alternative à d'autres techniques inefficaces ou non indiquées dans la prise en charge palliative (contre-indication opératoire, impossibilité de ré-irradiation)
- visée antalgique et de stabilisation en alternative à un traitement chirurgical beaucoup plus lourd ou en association à une radiothérapie antalgique
- consolidation préventive en cas de lésion fragilisante dans des zones à risques (localisation cervicale, charnière thoraco-lombaire, toit du cotyle).
- Une diminution significative des douleurs est observée dans environ 80 % des cas (Jakobs, 2007) et la stabilisation de la lésion peut être obtenue même si le comblement de la lésion n'est pas complet (Schulte, 2013).
- La principale complication redoutée est la fuite de ciment (Laredo, 2004), les complications hémorragiques et infectieuses sont rares.
- Un bilan de la coagulation et une gestion des anticoagulants ou antiagrégants est à organiser avant le geste. La présence d'un site infectieux sur le point de ponction ou un sepsis d'origine indéterminée et/ou non contrôlé constitue une contre-indication au geste.
- La cimentoplastie n'a pas pour objectif le contrôle local de la tumeur, même s'il existe un effet exothermique local lors de la polymérisation du ciment.
- Elle peut être combinée aux autres techniques d'ablation percutanées et s’adresse à toutes les localisations, plus particulièrement le bassin et les vertèbres, à l’exception des lésions pré-fracturaires d’os longs en zone portante.
Lorsque les lésions sont très volumineuses ou qu’elles touchent par contiguïté davantage les tissus mous adjacents que l’os lui-même, le recours à un traitement d’ablation percutanée est alors préférable.
- Le vissage percutané sous guidage scanner et/ou fluoroscopique reprend les mêmes principes que l'ostéosynthèse percutanée faite au bloc opératoire : insertion dans l'os à travers le foyer de fracture pathologique d'une (ou plusieurs) broche(s) guide(s) puis d'une (ou plusieurs) vis cannulée(s) sous contrôle radiologique, lésions lytiques avec fracture pathologique du bassin et/ou du fémur proximal avec un score de Mirels >8.
- Il peut être utilisé au niveau du bassin pour stabiliser certaines fractures pathologiques, et pour lesquelles une chirurgie serait trop invasive (Deschamps, 2016).
Ablation
thermique
Traitement à visée palliative
ou curative ?
Prise en charge des métastases osseuses
sur cancer du poumon
- Réduction de taille de la tumeur :
- Tumeur étendue jusqu'au canal rachidien
- Tumeur étendue aux tissus mous adjacents
Prise en charge
de la douleur
Lésions
vasculaires
vasculaires
Embolisation
Consolidation
Ostéoplastie
/ostéosynthèse
- Le but de l'ablation pourra être curatif ou palliatif. En cas de maladie oligométastatique et/ou de localisation secondaire symptomatique (douleurs inflammatoires plutôt que mécaniques), plusieurs méthodes peuvent être proposées (Palussière, 2013) :
- techniques d'ablation percutanée dites "mini-invasives" : mise en place sous contrôle de l'imagerie d'une ou plusieurs sondes d'ablation au centre de la tumeur.
Les techniques thermiques (radiofréquence, micro-ondes (extension des ondes de micro-ondes au-delà de la corticale osseuse donc peu d'études sur le traitement des métastases osseuses en raison du contrôle difficile des marges d'ablation et cryo-ablation)) sont plus utilisées que les techniques non thermiques. - techniques dites "non-invasives" (ultrasons focalisés), mais sécurité non démontrée dans le traitement des lésions rachidiennes.
- techniques d'ablation percutanée dites "mini-invasives" : mise en place sous contrôle de l'imagerie d'une ou plusieurs sondes d'ablation au centre de la tumeur.
- Elles s'effectuent sous sédation, anesthésie générale ou péridurale, au cours d'une hospitalisation de 24 à 48 heures, pour les patients dont le score de douleur persiste >4/10 sous traitement antalgique.
- Les techniques de thermo-ablation ont un effet antalgique rapide (Dupuy, 2010 ; Gangi, 2010 ; Kastler, 2014) et un effet anti-tumoral intéressant dans le traitement des oligométastases.
- La décision d'un traitement chirurgical sera prise en RCP et doit tenir compte :
- de l'indication théorique de chirurgie
- de l'espérance de vie :
- inférieure à 6 semaines : aucun bénéfice d'une intervention chirurgicale
- entre 6 semaines et 1 an : techniques d'ostéosynthèses et de stabilisation moins agressives potentiellement moins durables
- prolongée (supérieure à 1 an) : chirurgie de type "résection-reconstruction" : stabilisation durable et un contrôle tumoral local prolongé.
- de l'état général, de besoins fonctionnels du malade
- du bénéfice attendu
- des risques de l'intervention
- du programme oncologique global.
Le but étant un retour rapide à l'autonomie, avec une remise en charge précoce et une qualité de vie satisfaisante.
- Le traitement chirurgical est :
- soit préventif lorsque le risque fracturaire est trop élevé si le score de Mirels est ≥ à 9 (Cf. Score de Mirels)
- soit curatif d'un symptôme en cas de fracture avérée sur lésion pathologique ou de douleurs invalidantes.
- Le traitement chirurgical a 2 objectifs :
- la récupération fonctionnelle d'un membre
- l'antalgie.
- La chirurgie est toujours plus aisée en territoire non-irradié mais reste possible.
- Une radiothérapie postopératoire sur l'ensemble de la pièce osseuse est recommandée.
- Bilan d'imagerie complet comprenant :
- des radiographies (lésions métastatiques, os concerné et les articulations adjacentes)
- un scanner en fenêtre osseuse non injecté, centré sur la lésion.
- Un angioscanner ou une artériographie en cas de suspicion d'hyper vascularisation de la lésion tumorale. Une embolisation préopératoire peut être nécessaire.
- IRM du rachis entier réalisé en préopératoire en cas d'atteinte rachidienne. Pour les autres localisations, les examens d'imagerie (IRM ou PET-scanner) ont un interêt pour le diagnostic étiologique de la lésion.
- Lorsque l'indication chirurgicale urgente/rapide est posée, la biopsie en préopératoire peut être indiquée en cas de doute sur le diagnostic étiologique (l'abord de la biopsie pourra être convenu en RCP en vue de la résection du trajet de ponction lors de l'intervention).
- Après un bilan étiologique minimal (électrophorèse des protéines plasmatiques, scanner TAP), il est possible de réaliser les lignes de chimiothérapie et de radiothérapie (à débuter une fois la cicatrisation du patient acquise soit 3 semaines après la chirurgie). Cette séquence thérapeutique est à peser en fonction de l'urgence d'un traitement systémique mais permet de réaliser le traitement définitif de la métastase osseuse sans avoir à réaliser ensuite de fenêtre thérapeutique des traitements anti-cancéreux.
- Localisations préférentielles :
- atteintes diaphysaires des os longs (fémur, humérus, tibia)
- lésions métaphyso-diaphysaires.
- Différentes techniques sont utilisées :
- l'enclouage centromédullaire
- ostéosynthèse par plaque à vis verrouillées.
- Un curetage-cimentation de la lésion peut être associé en cas de perte osseuse importante ou de radiothérapie associée.
- Ces patients ont un risque plus élevé que la moyenne de faire une complication thrombo-embolique ou infectieuse :
- protocoles d'antibioprophylaxie (prolongés pendant 48 h)
- protocoles d'anticoagulation.
- A long terme, les complications principales sont :
- échec de l'ostéosynthèse (par rupture mécanique de l'implant)
- échec de l'arthroplastie (par descellement des implants ou facture péro-prothétique).
- Facteurs de risque d'échec :
- progression tumorale
- pseudarthrose d'une fracture pathologique
- prise en charge chirurgicale initiale et péri opératoire inadaptée.
- L'atteinte rachidienne entraîne un risque de compression médullaire.
- La chirurgie est le plus souvent palliative (préventive avant l'apparition des signes neurologiques ou décompressive dès qu'apparaît le déficit) mais rarement curatrice.
- Bilan initial :
- examen clinique notamment évaluation de la douleur et examen neurologique complet
- examen paraclinique :
- IRM du rachis (élément essentiel)
- reconstruction osseuse en coupe sagittale du scanner TAP initial.
- Principes chirurgicaux :
- La chirurgie est le plus souvent palliative (préventive avant l'apparition des signes neurologiques ou décompressive dès qu'apparaît le déficit), mais rarement curatrice.
- La prise en charge chirurgicale d'une métastase osseuse rachidienne permet :
- la décompression des structures nerveuses (racine nerveuse, cordon médullaire)
- la stabilisation du foyer de fracture et du rachis avec si possible la correction ou la prévention de la déformation
- la réduction du volume tumoral.
- Dans tous les cas, la neurochirurgie sera complétée en postopératoire d'une radiothérapie sur le lit chirurgical pour prévenir la récidive et favoriser la consolidation osseuse.
- Permet d'évaluer objectivement l'instabilité rachidienne :
| Localisation | |
| Jonctionnelle (C1-C2, C7-T2, T11-L1, L5-S1) | 3 |
| Rachis mobile (C3-C6, L2-L4) | 2 |
| Semi-rigide (T3-T10) | 1 |
| Rigide (S2-S5) | 0 |
| Douleur | |
| Oui | 3 |
| Occasionnelle mais non mécanique | 1 |
| Non | 0 |
| Lésion osseuse | |
| Lytique | 2 |
| Mixte | 1 |
| Condensante | 0 |
| Alignement spinal | |
| Subluxation-recul du mur postérieur | 4 |
| Déformation nouvelle (cyphose, scoliose) | 2 |
| Normal | 0 |
| Collapsus du corps vertébral | |
| >50 % | 3 |
| <50 % | 2 |
| Absence de collapsus avec atteinte du corps vertébral >50 % | 1 |
| Aucune des situations ci-dessus | 0 |
| Envahissement postéro-latéral du rachis | |
| Bilatéral | 3 |
| Unilatéral | 1 |
| Aucun | 0 |
- Ce score de 0 à 18 permet de classer la lésion en 3 stades :
- stable de 0 à 6
- potentiellement instable de 7 à 12
- instable de 13 à 18
Solliciter un avis chirurgical est recommandé à partir de 7.
Si chirurgie,
radiothérapie
adjuvante
Avis
chirurgical
≥ 7
Avec menace
médullaire
Score de SINS ?
<7
Radiothérapie
Fracture mixte
ou condensante
Cimentoplastie
Fracture
ostéolytique
Sans recul du mur postérieur
Douleur non contrôlée
Fracture-tassement ?
Métastase
rachidienne
La classification fonctionnelle de Frankel permet de quantifier l'atteinte neurologique, intégrée au score de Tokuhashi révisé :
| Grade | Description |
| A | Déficit sensitivo-moteur complet |
| B |
Déficit moteur complet.
Sensitif préservé
|
| C | Pas de déambulation. Fauteuil roulant, quelques fonctions motrices |
| D |
Déambulation mais avec des signes neurologiques
|
| E | Fonctions neurologiques normales |
- Pour l'aide à la décision thérapeutique, de nombreux scores pronostiques existent mais aucun, même révisé, ne se montre assez fiable dans l'évaluation de la survie restante pour alimenter de façon pertinente la discussion chirurgicale :
| Etat général | Karnofsky 10-40 | 0 |
| Karnofsky 50-70 | 1 | |
| Karnofsky 80-100 | 2 | |
| Nombre de métastases extra-spinales | >3 | 0 |
| 1-2 | 1 | |
| 0 | 2 | |
| Métastases viscérales | Non résécables | 0 |
| Résécables | 1 | |
| Aucune | 2 | |
| Cancer primitif | Poumon, ostéosarcome, estomac, œsophage, pancréas, vessie | 0 |
| Foie, vésicule biliaire, non identifié | 1 | |
| Autres | 2 | |
| Rein, utérus | 3 | |
| Rectum | 4 | |
| Thyroïde, prostate, sein, tumeur carcinoïde | 5 | |
| Déficit neurologique | Complet Frankel A B | 0 |
| Incomplet Frankel C D | 1 | |
| Aucun Frankel E | 2 |
- Ce score de 0 à 15 permet d'identifier 3 stades :
- score de 0 à 8 : espérance de vie <6 mois
- score de 9 à 11 : espérance de vie >6 mois
- score de 12 à 15 : espérance de vie >1 an.
| Vitesse de croissance tumorale | |
| Lente | 1 |
| Modérée | 2 |
| Rapide | 4 |
| Métastases viscérales | |
| Aucune | 0 |
| Curable(s) | 2 |
| Non curable(s) | 4 |
| Métastases osseuses | |
| Unique | 1 |
| Multiples | 2 |
| Score Tokuhashi | Stratégie thérapeutique | Score Tomita | Stratégie thérapeutique |
| 12-15 | Chirurgie ablative | 2-3 | Résection en bloc |
| 4-5 | Résection intra-lésionnelle | ||
| 9-11 | Chirurgie palliative | 6-7 | Chirurgie palliative |
| 0-8 | Traitement conservateur | 8-10 | Soins de support |
- La prise en considération combinée des scores de Tokuhashi et de Tomita permettrait de porter des indications chirurgicales plus adaptées.
- La chirurgie lourde à visée curatrice est réservée aux patients dont l'espérance de survie est prolongée.
- Les décisions doivent être prises en concertation pluridisciplinaire et tenir compte des données individuelles, en privilégiant toujours la qualité fonctionnelle de la survie même si cette dernière s'annonce courte.
- Les scores sont utiles, mais à toujours intégrer dans une discussion interdisciplinaire, en tenant compte des traitements actuels et des projets thérapeutiques.
Aucun déficit
neurologique
FRANKEL E
Déficit incomplet
FRANKEL C ou D
Déficit complet
FRANKEL A ou B
Prendre en compte :
- scores de Tokuhashi modifiés
± Tomita - délai de survenue de la métastase
par rapport au primitif - score de SINS
- comorbidités
- statut PDL-1
Chirurgie urgente
(selon délai
d'apparition et
niveau de compression)
- <80 ans
- Karnofsky >50
- déficit <24h
- >80 ans
- Karnofsky <50
- déficit >24h
Peu d'indication
chirurgicale
RCP
RCP
Stade de Frankel ?
Déficit
neurologique
- Meilleur pronostic fonctionnel après chirurgie :
- Score de Tokuhashi ≥ 6
- Score de Tomita ≤ 8
- Âge inférieur à 70 ans
- Pas d'atteinte locale extra-cérébrale
- Découverte précoce
- Peu de comorbidité (score ASA).
Mises à jour via le site HECTOR (Hébergement des Essais Cliniques et Thérapeutiques en Oncologie Régional) :
-
PRISM : Etude de cohorte évaluant la prise en charge après traitement anti-résorption osseuse injectable et son influence sur la qualité de vie chez des patients ayant des métastases osseuses
- Statut : Ouvert (30-05-2016 - 30-05-2022)
- Promoteur : Centre Hospitalier Universitaire de Besançon
-
STEREO-OS : Essai de phase III évaluant l'ajout d'une radiothérapie Stéréotaxique (SBRT) en complément du traitement standard chez les patients atteints d'une tumeur solide (cancer du sein, de la prostate et du poumon) avec entre 1 à 3 métastases osseuses
- Statut : Ouvert (01-01-2018 - 24-01-2026)
- Promoteur : UNICANCER
-
Telocap02 : Étude de l'immunité anti-télomérase T CD4 dans le cancer du poumon métastatique
- Statut : Ouvert (01-12-2015 - 30-06-2021)
- Promoteur : CHRU Besançon
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