Stratégie vaccinale et cancers thoraciques

• L'immunodépression induite par la chimiothérapie entraîne un risque accru d'infections et particulièrement d'infections sévères mettant en jeu le pronostic vital. Certaines de ces infections peuvent être prévenues par des vaccins, en particulier dirigés contre le pneumocoque, la grippe saisonnière ou la COVID-19. Ces vaccins ont donc un intérêt potentiel chez l'immunodéprimé.

• Certains patients en bon état général porteurs de cancers bronchiques traités par chimiothérapie "au long cours" (cas des chimiothérapies de maintenance par exemple) sont susceptibles de voyager dans des zones à risque (fièvre jaune, choléra, hépatite A…).

• Certaines vaccinations sont susceptibles d’entraîner des maladies vaccinales chez l'immunodéprimé. Il s'agit essentiellement des vaccins vivants qui sont donc contre-indiqués chez les patients sous chimiothérapie et pendant les 6 mois qui suivent la chimiothérapie :
  • BCG
  • vaccin contre la rougeole
  • vaccin contre les oreillons
  • vaccin contre la rubéole
  • vaccin contre les rotavirus
  • vaccin contre la fièvre jaune
  • vaccin contre la poliomyélite par voie orale (n'est plus utilisé en France)
  • vaccin contre la varicelle (VARILRIX^®, VARIVAX^®)
  • vaccin contre le zona (ZOSTAVAX^®)
  • vaccin contre la grippe par voie nasale (FLUENZ^®)
  • vaccins viraux réplicatifs contre le SARS-CoV-2 (développement stoppé pour Pasteur et Merck).
• Il n'y a pas de risque supplémentaire à vacciner les patients immunodéprimés avec des vaccins inactivés, ni d'augmentation des effets indésirables associés (Vollaard, 2017)
• Tableau récapitulatif :

• Le traitement immunosuppresseur entraîne une diminution de l'immunogénicité (baisse du nombre et de la fonctionnalité des lymphocytes T CD4, des Ig M et Ig A), et potentiellement de l'efficacité des vaccins (Mackall, 2000). Cela a été montré pour le vaccin anti-grippal avec un taux de séroconversion inférieur après vaccination chez les patients porteurs de cancers, mais néanmoins une efficacité clinique constatée chez les patients porteurs de cancers vaccinés par rapport aux patients porteurs de cancers non vaccinés permet d'être très en faveur de la vaccination (Beck, 2012).
• Le bénéfice net de la vaccination anti-grippale est confirmé chez les patients atteints de tumeur solide ; l'efficacité est moindre chez les patients avec une hémopathie maligne (Blanchette, 2019).
   
• Il est probable que l'immunodépression entraîne également une diminution de la durabilité de la réponse vaccinale. Augmenter la dose d'antigène (à la première injection, rappels…), améliorer la présentation de l'antigène (adjuvants, voie intra-dermique) sont des pistes pour améliorer l'immunogénicité mais ne font pas à ce stade l'objet de recommandations de pratique clinique.
   
• Ne pas oublier d'associer à la vaccination le port du masque et le lavage des mains.

• Si possible au moins 10 jours avant la chimiothérapie mais il n'y a pas de contre-indication à vacciner le jour de la chimiothérapie (J0).
• Pour les patients déjà sous chimiothérapie :
  • de préférence entre 2 cures de chimiothérapie
  • éviter le nadir
  • mais les données sont rassurantes quant à l'efficacité selon le moment du cycle (Keam, 2017). 
• A l’arrêt de la chimiothérapie : attendre au moins 6 mois pour l’administration de vaccins vivants.
   
• Pour l’ensemble des vaccinations du calendrier vaccinal et compte tenu de la baisse des anticorps lors de la chimiothérapie, au moins une injection de rappel sera effectuée systématiquement 3 à 6 mois après l’arrêt de la chimiothérapie. En effet, en fonction de l’histoire vaccinale et de l’âge du patient, une ou plusieurs doses supplémentaires pourront être nécessaires pour mettre à jour les vaccinations (pour diphtérie, tétanos, poliomyélite, coqueluche, vaccination antipneumococcique).
• Il n’y a aucune contre-indication à vacciner avec plusieurs vaccins inactivés le même jour (en 2 points d'injection distants).

• Les vaccins recommandés en 2022 sont :
  • les vaccins du calendrier vaccinal non vivants
  • les vaccins anti-grippal inactivés (en période endémique) et anti-pneumococcique (notamment en cas de splénectomie ou d'irradiation splénique)
  • les vaccins contre le SARS-CoV-2 selon les modalités en vigueur.

• Le patient, quelles que soient les modalités de son traitement, l'entourage du patient et les professionnels de santé susceptibles de le prendre en charge.

• L’entourage des personnes immunodéprimées est une source potentielle de transmission d’agents infectieux par voie aérienne ou cutanée. En raison de la moindre immunogénicité des personnes sous chimiothérapies, il est fortement recommandé :
  • de vacciner l'entourage immédiat défini comme toute personne vivant sous le même toit
  • de vacciner l'entourage susceptible d'être en contact fréquent (famille, garde-malade...).
    Cette recommandation s’applique aux vaccinations contre :
    • la rougeole et par extension contre les oreillons et la rubéole en vérifiant que la seconde dose soit bien réalisée pour toutes les personnes nées après 1980 selon les recommandations générales
    • la grippe saisonnière en contre-indiquant la vaccination par le vaccin vivant atténué
    • la varicelle et le zona en l’absence d’antécédents à l’interrogatoire et en cas de sérologie négative (en cas de rash ou d’éruption secondaire à la vaccination contre la varicelle ou zona, tout contact avec la personne immunodéprimée doit être évité jusqu’à résolution complète de l’éruption, en raison du risque de transmission du virus vaccinal).
  • de vérifier et mettre à jour si besoin la vaccination des professionnels de santé susceptibles de les prendre en charge.
    Cette recommandation s’applique aux vaccinations contre :
    • la rougeole et par extension contre les oreillons et la rubéole en vérifiant que la seconde dose soit bien réalisée pour toutes les personnes nées après 1980 selon les recommandations générales
    • la coqueluche : à l’occasion d’un rappel décennal de DTP ou avec un délai minimal de 2 ans par rapport au dernier rappel
    • la grippe saisonnière
    • la varicelle et le zona en l’absence d’immunisation antérieure et en cas de sérologie négative (en cas de rash ou d’éruption secondaire à la vaccination contre la varicelle ou le zona, tout contact avec la personne immunodéprimée doit être évité jusqu’à résolution complète de l’éruption, en raison du risque de transmission du virus vaccinal).

• Oui, il s'agit d'une recommandation : ces vaccins sont pris en charge par les caisses d’Assurance Maladie.

• L'immunodépression multiplierait le risque d'infection invasive à pneumocoque chez l'adulte immunodéprimé d'un facteur 5 à 23 (Klemets, 2010 ; Kyaw, 2005).
   
• Deux vaccins sont disponibles chez l’adulte :
  • Un vaccin polyosidique non conjugué 23-valent VPP 23 (PNEUMOVAX^®) couvrant potentiellement environ 75 % des infections invasives à pneumocoque en France. Son immunogénicité est variable en fonction du sérotype. Elle est faible chez les immunodéprimés. Il n'a pas d’effet sur le portage. La protection induite est transitoire (5 ans) sans effet booster au rappel. Il peut induire un état immunitaire réfractaire ("hyporéponse") en cas de répétition des rappels.
  • un vaccin polyosidique conjugué 13-valent VPC 13 (PREVENAR 13^®) dont 12 sérotypes sont communs avec PNEUMOVAX^®.
     
• Recommandations issues du calendrier vaccinal 2022 concernant la vaccination anti-pneumococcique chez les personnes en cours de chimiothérapie :

  • les personnes non antérieurement vaccinées reçoivent la primo-vaccination anti-pneumococcique par une dose de VPC13 (PREVENAR 13^®) suivie au moins 8 semaines plus tard d’une dose de VPP23 (PNEUMOVAX^®).

  • les personnes qui n’ont reçu antérieurement que le vaccin VPP23 (PNEUMOVAX^®) pourront recevoir une injection du VPC13 (PREVENAR 13^®) si la vaccination antérieure remonte à plus de 1 an ; l’injection ultérieure du VPP23 (PNEUMOVAX^®) sera pratiquée avec un délai minimal de 5 ans par rapport à la date de l’injection du VPP23 (PNEUMOVAX^®).

  • les personnes déjà vaccinées suivant la séquence VPC13 (PREVENAR 13^®) - VPP23 (PNEUMOVAX^®) pourront recevoir une nouvelle injection du VPP23 (PNEUMOVAX^®) en respectant un délai de 5 ans après la précédente injection de ce même vaccin. 

  • A ce jour, des données complémentaires sont nécessaires avant de recommander des injections de rappel.
     
• A noter : la vaccination anti-pneumococcique est obligatoire pour les nourrissons depuis le 1er janvier 2018 (PREVENAR 13^®).

⇒ Résumé des caractéristiques du produit PREVENAR 13^®, PNEUMOVAX^® 

• En France, la couverture vaccinale en oncologie ne dépasse probablement pas 30 % des patients (Loulergue, 2008), pourtant fréquemment âgés de plus de 65 ans, ce qui est très insuffisant, par défaut d'information (médecin traitant, oncologue, IDEC, pharmacien...), doutes sur l'efficacité, méconnaissance des modalités de réalisation pratique…
• Les médecins traitants sont demandeurs d'informations complémentaires pour participer plus activement à la promotion de la vaccination en général dans cette population (Glavier, 2019).
   
• Recommandations HSCP 2015 concernant la vaccination anti-grippale chez les personnes en cours de chimiothérapie :
  • dès la mise à disposition du vaccin (fin septembre) et jusqu’au pic épidémique, en général janvier-février
  • en cours de chimiothérapie et dans les 6 mois suivant l'arrêt de la chimiothérapie
  • une revaccination à un mois d’intervalle est recommandée en période endémique chez les patients vaccinés en début de saison et encore sous traitement par chimiothérapie.
• Les thérapies ciblées (anticorps monoclonaux, inhibiteurs de kinase) semblent ne pas avoir d’impact négatif sur la réponse vaccinale concernant la vaccination anti-grippale (Chisholm, 2005 ; Rousseau, 2012).

• Une sérologie de l’hépatite B doit être réalisée avant toute thérapie du cancer et/ou corticothérapie au long cours afin de dépister les porteurs chroniques et les patients à risque (Ag HBs, AC anti-HBS et HBc).
• Chez les patients non immuns (Ag HBS, Ac anti-HBs, HBc négatifs) et à risque d’infection (détenus, partenaires sexuels multiples, usagers de drogues, professions à risque d’exposition aux liquides biologiques, susceptibles d’être transfusés à de multiples reprises…), il est fortement recommandé de réaliser une vaccination contre l’hépatite B et un contrôle des anti-corps vaccinaux à 4 semaines.
• Une sérologie VIH est également recommandée chez tous les patients.

• Compte tenu de la gravité de cette maladie essentiellement respiratoire chez les patients porteurs de cancers thoraciques, du fait de leur traitement quel qu'en soit la modalité ou des séquelles de leur traitement (notamment les pneumonectomisés, les pneumopathies radiques ou immunomédiées…), la vaccination anti-SARS-CoV-2 est recommandée, avec les vaccins les plus efficaces, en contre-indiquant les vaccins viraux réplicatifs, et en respectant les modalités retenues par les autorités sanitaires :
  A date, 2 injections initiales à 3 semaines d'intervalle pour les vaccins à ARNm et un rappel à partir de 3 mois après la dernière injection, voire un 2^ème rappel (quatrième dose) pour les plus de 80 ans, ainsi que pour les immunodéprimés, au moins 3 mois après le 1er rappel.
  La Haute Autorité de Santé (HAS) recommande par ailleurs une quatrième dose de vaccin « aux personnes de 65 ans et plus (vaccination ouverte à partir de 60 ans), à très haut risque de forme sévère de la maladie et/ou polypathologiques et qui le souhaitent, dans le cadre d'une décision médicale partagée avec leur équipe soignante, prenant en compte leur situation médicale individuelle », à 6 mois de la troisième dose ou dernière infection au COVID.
  En cas d'infection à une souche antérieure à Omicron, cette infection est considérée comme équivalent à une injection vaccinale si elle est survenue dans l'année maximum précédant le début des injections du calendrier vaccinal. Par contre, les 2 souches Omicron confèrent une immunité humorale et cellulaire nettement plus faible dans plusieurs larges études de population, et une infection à Omicron ne contre-indiquerait pas un calendrier vaccinal complet à 3 voire 4 injections.
  Se référer notamment au calendrier complémentaire des recommandations vaccinales 2021 concernant le COVID-19 (Ministère de la Santé 22 Décembre 2021) ainsi qu’aux documents disponibles et à jour.

• Les patients avec cancer évolutif sous traitement systémique (a fortiori si métastatiques) sont à plus fort risque d'hospitalisation et de mortalité par COVID-19 : ils doivent bénéficier d'un calendrier vaccinal anti-SARS-CoV2 complet (Cf. modalités ci-dessus)

• Par ailleurs, une infection au Covid-19 risque d’entrainer un retard dans les traitements réalisés avec une perte de chance sur l’efficacité attendue. 

• Quand se faire vacciner ?

  • En cas de traitement systémique (chimiothérapie, immunothérapie, thérapie ciblée) :
    Si le traitement a déjà été démarré, réaliser une administration du vaccin le jour de l’administration du traitement anti-cancéreux pourrait éventuellement réduire l’efficacité du vaccin. Il est donc conseillé de le réaliser en « intercure » (entre deux injections) en cas de traitement systémique.

• En cas de radiothérapie :
  Aucune donnée n’est à ce jour disponible, mais aucun élément ne semble empêcher l’administration du vaccin, en respectant l’administration à distance (en intercure) en cas d’administration d’un traitement de type chimiothérapie ou immunothérapie associé à la radiothérapie.

• En cas de chirurgie :
  Il sera proposé de réaliser l’injection à distance du geste, en fonction de l’évolution post opératoire. L’idéal est, dans cette situation également, de réaliser la vaccination avant le geste chirurgical.

• Diphtérie, tétanos, poliomyélite, coqueluche, Haemophilus influenzae de type b, méningocoque C conjugué, hépatites A, B, papillomavirus humain n'ont pas d'indication spécifique en cours de chimiothérapie.