Référentiel «Adénocarcinomes exocrines du grêle»

Ce référentiel, dont l'utilisation s'effectue sur le fondement des principes déontologiques d'exercice personnel de la médecine, a été élaboré par un groupe de travail pluridisciplinaire de professionnels des réseaux régionaux de cancérologie de Lorraine (ONCOLOR), d'Alsace (CAROL) et de Franche-Comté (ONCOLIE), en tenant compte des recommandations nationales, et conformément aux données acquises de la science au 20 octobre 2017.

1. Généralités

Il s'agit de tumeurs rares, représentant moins de 5 % des tumeurs du tractus digestif, de diagnostic tardif. Les tumeurs du grêle sont plus fréquemment malignes que bénignes (leur incidence est d'environ 200 nouveaux cas par an en France). Il s’agit essentiellement d'adénocarcinomes (1 fois sur 2 du duodénum), de tumeurs neuroendocrines, de lymphomes ou de tumeurs stromales. Les lymphomes et les tumeurs stromales sont traités dans d'autres référentiels.
Ces tumeurs sont généralement de diagnostic tardif avec, dans 1/3 des cas, des métastases synchrones présentes au diagnostic et dans 1/3 des cas, des métastases ganglionnaires.
Après une phase diagnostique et de bilan d'extension, la stratégie thérapeutique pour laquelle la chirurgie occupe une place centrale, est définie.
Les adénocarcinomes du duodénum sont distingués de ceux du reste du grêle.
L'ampullome n'est pas traité dans ce référentiel car il fait l'objet d'un référentiel propre.

2. Diagnostic et bilan d'extension

2.1. Diagnostic standard

2.1.1. Tumeurs duodénales

Endoscopie digestive haute avec biopsies pour les tumeurs duodénales ; degré de sténose duodénale.
Option : échoendoscopie duodénale pour les petites tumeurs.

2.1.2. Tumeurs distales

Entéroscanner ou entéroIRM pour les tumeurs duodénales distales, jéjunales ou iléales.
Option : entéroscopie avec biopsies.

2.2. Bilan d'extension

2.2.1. Standard

Examen clinique ; recherche d'antécédents familiaux de cancer
Examen gynécologique
Dosage de l'ACE
Scanner thoraco-abdomino-pelvien : localisation et extension tumorale locale, extension à distance
Gastroscopie et coloscopie à la recherche de lésions associées dans le cadre d'une maladie prédisposante (Cf. "cas particuliers" ci-dessous)
Une exploration de l'intestin grêle par entéroscopie, entéroscanner ou vidéocapsule (en l'absence de lésion sténosante) doit être discutée.

2.2.2. Options

Echoendoscopie duodénale pour les tumeurs non sténosantes de D1/D2.
PET-TDM devant une tumeur iléale avec suspicion de GIST ou de lymphome.

2.2.3. Cas particuliers - maladies prédisposantes

Syndrome de Lynch (Cf. Cancers du côlon).
Polypose adénomateuse familiale (Cf. Cancers du côlon) : surveillance systématique duodénale et/ou d'un réservoir d'anastomose iléo-anale.
Maladie de Crohn.
Maladie cœliaque.
Syndrome de Peutz-Jeghers.

3. Informations minimales pour présenter un dossier d'adénocarcinome du grêle en RCP

Données démographiques.
Médecin correspondant, date et lieu du diagnostic.
Index OMS, poids, taille, IMC.
Antécédents familiaux de cancer, de polypose adénomateuse familiale.
Antécédents personnels de pathologies prédisposantes.
Comorbidités (cardiaque, rénale...).
Bilan d'extension tel qu'il est prévu dans le référentiel.
Compte-rendu endoscopique et résultat écrit des biopsies.
Comptes-rendus opératoire et anatomo-pathologique (si malade déjà opéré).

4. Anatomo-pathologie

Les carcinomes primitifs sont rares au niveau de l'intestin grêle et surviennent souvent dans le cadre de syndromes génétiques familiaux, notamment la polypose adénomateuse familiale ou dans l'évolution à long terme de maladies inflammatoires chroniques comme la maladie de Crohn.
Diagnostic différentiel : les tumeurs neuroendocrines et les lymphomes du grêle surviennent souvent en association avec une lésion précurseur (néoplasie endocrinienne multiple, maladie cœliaque...).
L'intestin grêle est le site principal des localisations métastatiques dans le tractus gastro-intestinal.

5. Classification TNM

Cette classification s'applique seulement aux carcinomes.
La 8^ème édition de la classification TNM (2017) est la suivante :

5.1. T-Tumeur primitive

Tx	Renseignements insuffisants pour classer la tumeur primitive
T0	Pas de signe de tumeur primitive
Tis	Carcinome in situ
T1	Tumeur envahissant la lamina propria muqueuse, la musculaire muqueuse ou la sous-muqueuse
T1a	Tumeur envahissant la lamina propria ou la musculaire muqueuse
T1b	Tumeur envahissant la sous-muqueuse
T2	Tumeur envahissant la musculeuse
T3	Tumeur envahissant la sous-séreuse ou le tissu périmusculaire non péritonéalisé (mésentère ou rétropéritoine^[1]), sans infiltration de la séreuse
T4	Tumeur perforant le péritoine viscéral ou avec envahissement direct d'autres organes ou structures (autres anses de l'intestin grêle, mésentère, rétropéritoine, paroi abdominale à travers la séreuse, et dans le cas du duodénum seulement, envahissement du pancréas)

↑ Le tissu périmusculaire extrapéritonéal correspond au mésentère dans le cas du jéjunum ou de l'iléon, alors qu'il s'agit du rétropéritoine dans les zones du duodénum où la séreuse est absente.

5.2. N-Adénopathies régionales

Nx	Renseignements insuffisants pour classer l'atteinte des ganglions lymphatiques régionaux
N0	Pas d'atteinte ganglionnaire
N1	Atteinte de 1 ou 2 ganglions lymphatiques régionaux
N2	Atteinte de 3 ou plus ganglions lymphatiques régionaux

Examen d'au moins 6 ganglions.

5.3. M-Métastases à distance

M0	Pas de métastase à distance
M1	Présence de métastase(s) à distance

Classification de Spiegelman pour les localisations hautes des PAF (Cf. Cancers du côlon).

6. Traitement

Ce référentiel a été élaboré en intégrant la recommandation produite par la Société Française de Chirurgie Digestive (SFCD) et l'Association de Chirurgie Hépatobiliaire et de Transplantation Hépatique (ACHBT) intitulée "Cancérologie digestive : pratiques chirurgicales". Elle a reçu le label INCa-HAS en février 2009. Le texte argumenté des recommandations (version longue) est disponible sur le site de l'INCa ainsi qu'une version synthétique.

6.1. Stratégie générale pour un adénocarcinome du duodénum, jéjunum ou iléon

6.2. Stratégie générale à visée curative pour un adénocarcinome du grêle

6.2.1. Duodénum, jéjunum et iléon

6.3. Prise en charge d'un adénocarcinome du grêle métastatique d'emblée

6.3.1. Duodénum M1

6.3.2. Jéjunum/iléon M1

7. Chimiothérapie

Ils sont assimilés à des cancers du côlon (Cf. thésaurus côlon) et le cisplatine a une activité qui n'est pas utilisée dans les cancers du côlon.
Ainsi, les protocoles suivants peuvent être proposés :
- XELOX
- Cisplatine-LV5 ou 5-FU
- FOLFOX
- Si contre-indication : 5-Fluorouracile seul.
En 2^ème ligne, il peut être proposé :
- l'irinotécan
- la gemcitabine.
Toutes ces propositions reposent sur de petites séries souvent rétrospectives et non randomisées.
Les biothérapies ne sont pas recommandées dans les cancers du grêle.

8. Surveillance

Après traitement à visée curative : pas de standard sauf pour les PAF (Cf. Cancers du côlon) :
- clinique tous les 3 mois pendant 2 ans puis tous les 6 mois la 3^ème année puis tous les ans pendant 2 ans
- option : échographie abdominale et radiographie pulmonaire ou scanner thoraco-abdomino-pelvien au même rythme que la clinique, ACE.
Si traitement palliatif, évaluation par imagerie tous les 2 à 3 mois pour évaluer l'efficacité de la chimiothérapie.

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Participants
Coordinateur(s)
TAMBOU Marlène HU de Strasbourg (67) PLAZA Jérôme Hôpitaux Privés de Metz (57) VALMARY-DEGANO Séverine CHRU de Besançon (25)
Rédacteur(s)
FEIN Francine CHRU de Besançon (25) GERMAIN Adeline CHRU de Nancy (54) LAKKIS Zaher CHRU de Besançon (25)