Sein (principes de prise en charge)

• Incidences face et oblique.
• Le profil doit être réalisé systématiquement en cas de lésion et permet de préciser la topographie d'une anomalie et la morphologie de certaines micro calcifications :
  • si foyer de micro calcifications : clichés localisés agrandis de face et de profil (pour une meilleure analyse de la morphologie des micro calcifications et une meilleure estimation de la taille du foyer)
  • si opacité : clichés localisés plus ou moins agrandis
  • si désorganisation architecturale : clichés centrés avec compression localisée.
• Option : tomosynthèse (pour les centres qui en disposent).

• Echographie à faire systématiquement pour toute lésion détectée, cliniquement ou radiologiquement.
• Sonde dédiée haute fréquence de 10 à 18 MHz.
• Mesure de la lésion, localisation selon le rayon horaire, la distance au mamelon et la profondeur, multifocalité (avec mesure de la distance maximale entre les foyers), multicentricité.

• A réaliser en cas de lésion ACR4 ou ACR5
  • En cas d’anomalie (ganglion suspect ou douteux), un prélèvement doit systématiquement être réalisé (cytoponction ou microbiopsie).
  • Le compte-rendu devra impérativement indiquer : le nombre de ganglions suspects et leur localisation.
  • En cas de ganglions suspect de l’étage 3 de Berg, une exploration sus-claviculaire est recommandée.
  • Le ganglion le plus suspect devra être prélevé. 
    • Option : pose d’un clip dans le ganglion prélevé (discussion avec le chirurgien).

• La conclusion du bilan d'imagerie doit comporter la catégorie d'évaluation ACR BI-RADS, pour chaque sein.
• Mentionner dans le dernier bilan avant prélèvement, l'ACR BI-RADS le plus péjoratif entre les différentes modalités.
• La synthèse de l'ensemble du dossier doit idéalement être réalisée par un médecin radiologue qui connaît l’ensemble du dossier.
• En cas de discordance clinique/radiologique, radiologique/histologique : présentation en RCP.

• De la masse mammaire : non recommandée en diagnostic primaire.
• D'un ganglion axillaire : 
  • cytoponction d’un ganglion axillaire morphologiquement suspect : réalisable en première intention dans les équipes entraînées
  • la microbiopsie est à privilégier dans les autres cas.

• Elle reste exceptionnelle en cas de lésion inaccessible au radiologue ou en l'absence de lésion individualisée : ses indications doivent être discutées en RCP.

• Diagnostic de l’atteinte cutanée d’une mastite carcinomateuse suspectée.
• Biopsie du mamelon en cas de maladie de Paget.

• Interrogatoire :
  • anamnèse : en essayant de préciser la date d’apparition de la lésion mammaire, (si autopalpée) l’évolutivité, la cinétique, la notion d’aspect inflammatoire
  • antécédents personnels, notamment carcinologique et gynécologique. Statut ménopausique
  • antécédents carcinologiques familiaux (en précisant l'âge de survenue) : cancer du sein ou des ovaires.

• Examen physique des seins :
  • inspection : recherche de déformation cutanée, inflammation, aspect en peau d’orange,  nodule de perméation, rétraction et modification de l’aspect du mamelon (atteinte évoquant une maladie de Paget, rétraction, écoulement)
  • palpation mammaire : elle s’effectue en comprimant la glande contre le gril costal. Il faut préciser la position de la lésion dans le sein (quadrant atteint, rayon horaire, distance au mamelon) sa taille, sa dureté, sa mobilité et faire un schéma
  • palpation des aires ganglionnaires axillaires, sus et sous claviculaires, homo et controlatérales.

• Examen général : rechercher une altération de l’état général (asthénie, amaigrissement), une hépatomégalie, des douleurs rachidiennes et du bassin et une anomalie de l’auscultation pulmonaire. 

• Le nom de naissance, nom d'usage et le prénom seront inscrits dans leur intégralité pour la mise à jour des données de la RCP mais pourront être cachés lors de la présentation pour raison d'anonymat.
• La date de naissance est nécessaire, avec l'âge actuel au jour où le dossier de la patiente est présenté, pour plus de clarté.
• Le lieu de naissance est nécessaire pour éviter les doublons.
• Le lieu de résidence peut être utile pour le choix du lieu de traitement.

• Antécédent familial de cancer du sein ou de l'ovaire et âge de survenue.
• Autres antécédents de cancer (autres cancers avec un risque familial de variant délétère, pancréas et prostate notamment).
• Traitement prophylactique pour les femmes ayant un variant délétère de prédisposition au cancer.
• Critères de génétique oncologique à discuter en RCP dédiée avec les réseaux de surveillance :
  • gestes prophylactiques
  • forte prédisposition sans identification d’un variant délétère de prédisposition au cancer.

• Antécédent médical ou chirurgical pouvant interférer dans la décision du traitement ultérieur : essentiellement les accidents thrombo-emboliques, pathologies cardiaques, pathologies mentales.
• Antécédents carcinologiques (lymphome de Hodgkin...), antécédents d'irradiation thoracique, pathologies ostéo-articulaires (ostéoporose...).
• Les médicaments pouvant limiter une prescription dans le cadre du traitement (anticoagulants, neuroleptiques, antidépresseurs...).

• Le statut hormonal de la patiente doit apparaître clairement :
  • ménopausée - non ménopausée, sous traitement de la ménopause ou non (le traitement de la tumeur se fera plus en fonction du statut hormonal que de l'âge)
  • gestité/parité
  • désir de grossesse chez les patientes jeunes en âge de procréer
  • contraception en cours

• Si la patiente a déjà présenté un premier cancer du sein, des renseignements précis doivent figurer : la date, son statut hormonal, le côté, le diagnostic histologique précis, les traitements effectués et leurs dates de réalisation.
• La localisation dans le sein (quadrant), le type de chirurgie, le type de chimiothérapie et les doses de radiothérapie, voire l'utilisation d'une hormonothérapie et/ou thérapie ciblée (immunothérapie) sont des notions majeures s'il s'agit d'une récidive locorégionale.
• De même, les antécédents cancéreux ayant nécessité l'utilisation de chimiothérapie, radiothérapie et/ou thérapie ciblée (immunothérapie) pour d'autres localisations sont importants à connaître.

• Il est important de connaître le côté, la localisation, la taille de la tumeur, la taille du sein (taille du bonnet de soutien-gorge), ainsi que la distance entre plusieurs tumeurs.
• Le diagnostic préopératoire : il n'y a, a priori, pas de chirurgie cancérologique du sein sans diagnostic préopératoire par micro- ou macrobiopsie. Le compte-rendu anatomo-pathologique de cette biopsie est indispensable.
• Résultats complets de la biopsie (type de cancer, grade, récepteurs hormonaux, HER2, Ki67,...).

• Le type d'intervention se décline en "mastectomie", "mastectomie partielle" ou "zonectomie" et "curage axillaire" ou "ganglion sentinelle" ou autre.
• Préciser en cas de reconstruction si elle est immédiate ou secondaire.
• La date est indispensable pour les délais entre les différentes étapes thérapeutiques.

• Cf. Données minimales à renseigner pour les tumeurs primitives (INCa, 2011).

• Si patiente de plus de 70 ans et/ou si score GVS (Geriatric Vulnerability Score) G8 bas (≤14).

• A fournir selon les recommandations du document INCa-SFP
  (fiche compte-rendu anatomo-pathologique) (décembre 2011)

• Informations demandées :
  • raisons ayant conduit à la biopsie
  • antécédents sénologiques
  • traitements antérieurs, en particulier néoadjuvants
  • informations radiologiques sur la cible visée, dont la taille radiologique de la lésion
  • topographie : rayon et distance du mamelon pour chaque lésion (optionnel)
  • précision du sexe (en particulier en cas de gynécomastie ou de pathologie mammaire chez l'homme)
  • date et heure de la réalisation de la biopsie*.

* Cette information est essentielle à la traçabilité du prélèvement tissulaire. Une durée de fixation trop courte (<6 h) ou trop longue (>72 h) expose à des résultats d'examens moléculaires erronés (d'immunohistochimie ou de biologie moléculaire). La sous-fixation n'est pas rattrapable. La sur-fixation est techniquement rattrapable, à condition d'être identifiable. La fixation est immédiate. Le formol neutre tamponné (formol à 4 %) reste le fixateur recommandé. Le radiologue place le(s) fragment(s) tissulaire(s) dans un flacon avec du formol, le plus rapidement possible.

• Données minimales à fournir selon les recommandations du document INCa-SFP
  (fiche compte-rendu anatomo-pathologique) (décembre 2011)
• Informations complémentaires : (non spécifiées dans la fiche INCa)
  • pour un carcinome infiltrant :
    • les différents sous-scores du grading histopronostique SBR-EE (en précisant différenciation, anisocaryose, mitose)
    • le grading peut être complété par l'index mitotique (nombre de mitoses/mm²)
    • score Ki67 selon les recommandations Ki67-recoGE.
  • pour un carcinome canalaire in situ :
    • préciser la présence ou non de nécrose, et la quantifier le cas échéant (en %, correspondant à la surface maximum de nécrose dans un canal par rapport à la surface de cellules carcinomateuses in situ dans ce canal)
    • différencier les lésions d'hyperplasie lobulaire atypique et carcinome lobulaire in situ classique de carcinome lobulaire in situ pléomorphe
    • hyperplasie lobulaire atypique et carcinome lobulaire in situ doivent être considérés comme des lésions pré-néoplasiques, non malignes ; il existe une augmentation significative de risque de carcinome du sein à long terme
    • le carcinome lobulaire in situ pléomorphe ou avec nécrose est une lésion maligne
    • pour les néoplasies lobulaires in situ : la terminologie de LIN (1, 2, 3) apparue dans la classification WHO de 2003, peut continuer à être utilisée comme cela est le cas dans beaucoup d'endroits en Europe, et ce malgré sa disparition de la classification WHO de 2012.

• A fournir selon les recommandations du document INCa-SFP
  (fiche compte-rendu anatomo-pathologique) (décembre 2011)

• Informations demandées :
  • indication opératoire
  • antécédents sénologiques
  • localisation de la ou des lésions dans le sein, rayon et distance du mamelon pour chaque lésion (optionnel), schéma (optionnel)
  • présence d'un ou de plusieurs clips métalliques de repérage et leur topographie (optionnel)
  • traitements antérieurs, en particulier néoadjuvants
  • résultats des examens des prélèvements préopératoires (cytologie, microbiopsie, macrobiopsie)
  • transmission des données radiologiques préopératoires et des données de la radiographie de la pièce
  • orientation tridimensionnelle de la pièce (repères mis en place par le chirurgien)
  • date et heure de l'exérèse de la pièce opératoire*.

* Cette information est essentielle à la traçabilité du prélèvement tissulaire, que celui-ci soit adressé frais ou fixé au laboratoire de pathologie. Il est souhaitable d'adresser au pathologiste la pièce opératoire fraîche, non ouverte. En cas d’impossibilité, il convient de mettre en place un protocole de fixation de la pièce opératoire dans l’environnement proche du bloc opératoire, en concertation avec le pathologiste. Le délai à la fixation ou à la congélation (temps d’ischémie froide) peut avoir un impact sur les résultats des examens moléculaires (d’immunohistochimie, de biochimie ou de biologie moléculaire). A titre d’exemple, il est recommandé que ce délai pour une pièce fraîche n’excède pas 1 heure à température ambiante (environ 20°C) pour les analyses standard, ce temps étant doublé à 4°C. Pour les examens particuliers, le délai requis peut être moindre et il convient alors de se concerter avec le pathologiste. Le formol neutre tamponné (formol à 4 %) est et reste le fixateur recommandé. Un prélèvement destiné à la tumorothèque peut être réalisé (optionnel).

• Ses indications pour typer histologiquement une lésion se sont considérablement réduites depuis la généralisation des microbiopsies. Il peut néanmoins être réalisé avec cet objectif dans quelques cas peu fréquents, après discussion préalable entre le chirurgien et le pathologiste (en rappelant qu'il peut compromettre la fiabilité du diagnostic histologique final par perte ou altération du matériel tissulaire, en particulier en cas de foyer de micro calcifications, de tumeur inférieure à 1 cm, de lésion végétante intra-kystique).
• Il reste utile pour l'appréciation macroscopique de la marge d'exérèse des tumeurs palpables (distance entre la tumeur et les berges chirurgicales) lorsque celle-ci est douteuse chirurgicalement et/ou radiologiquement.

• Données minimales à fournir selon les recommandations du document INCa-SFP
  (fiche compte-rendu anatomo-pathologique) (décembre 2011)
• Précisions et informations complémentaires (non spécifiées dans la fiche INCa) :
  • taille de la pièce (et poids en option)
  • l'inclusion in toto de la pièce opératoire est un standard pour les pièces de moins de 3 cm de grand axe
  • nombre, taille et localisation du ou des foyers tumoraux résultant de la confrontation des données macroscopiques et des constatations microscopiques. En cas de foyers multiples, préciser la distance séparant les différentes lésions
  • les différents sous-scores du grading histopronostique SBR-EE en précisant : différenciation, anisocaryose, mitose
    • le grading peut être complété par l'index mitotique (nombre de mitoses/mm²)
  • présence d'emboles vasculaires lymphatiques strictement péritumoraux, d'emboles dermiques. Concernant les emboles lymphatiques péritumoraux (il s'agit d'emboles sans ambiguïté), en apprécier l'importance de façon semi-quantitative. Proposition de restitution dans le compte-rendu pour les emboles lymphatiques (accord d'expert) :
    • il n'a pas été objectivé d'emboles lymphatiques péritumoraux
    • présence de rares emboles lymphatiques péritumoraux
    • présence de nombreux emboles lymphatiques péritumoraux
  • présence d'un envahissement cutané (dermique ou épidermique avec ulcération)
  • appréciation de la qualité de l'exérèse :
    • préciser si la tumeur infiltrante ou in situ atteint la berge utile (latérale, à contact glandulaire). Les recommandations pour les tumeurs in situ pures n'ont pas été modifiées.
    • localisation et mesure en mm de la distance entre la lésion infiltrante et in situ associée (quand elle est débordante) et la berge* la plus proche
    • en cas de mastectomie avec conservation du mamelon, le compte-rendu doit préciser l’état de la berge sous-mamelonnaire et le cas échéant, l’état la recoupe sous-mamelonnaire
  • en cas d'atteinte des berges d'exérèse ou de la marge de sécurité prédéfinie, l'importance de l'atteinte peut être précisée (front d'extension mesuré en mm)
  • présence de remaniements cicatriciels post-interventionnels (biopsie, mammotome, exérèse), notamment en l'absence d'identification sur la pièce, de la lésion antérieurement diagnostiquée
  • bilan des lésions associées
  • score Ki67 selon les recommandations Ki67-Reco GE : faire le Ki67 sur la pièce opératoire (ou le refaire quand il a déjà été évalué sur la biopsie).

* on définit trois types de berges : berge profonde avec le fascia, berge superficielle et berge à contact glandulaire.

• D'autres marqueurs peuvent être évalués, notamment dans le cadre d'un essai clinique :
  • les récepteurs aux androgènes et autres marqueurs immunohistochimiques (cytokératines de type basal, EGFR...) pour les tumeurs triples négatives
  • les TILs (lymphocytes infiltrant la tumeur) (Salgado, 2014).

• Données minimales à fournir selon les recommandations du document INCa-SFP
  (fiche compte-rendu anatomopathologique) (décembre 2011)
• Précisions et informations complémentaires en cas de CCIS (Carcinome Canalaire In Situ) ou de CLIS (Carcinome Lobulaire In Situ) pléomorphe (non spécifiées dans la fiche INCa) :
  • présence ou non de nécrose, et la quantifier le cas échéant (en %, correspondant à la surface maximum de nécrose dans un canal par rapport à la surface de cellules carcinomateuses in situ dans ce canal)
  • architecture prédominante
  • appréciation de la qualité de l'exérèse : localisation et mesure en mm de la distance entre la lésion in situ et la berge la plus proche
  • en cas de mastectomie avec conservation du mamelon, le compte-rendu doit préciser l’état de la berge sous-mamelonnaire et le cas échéant, l’état de la recoupe sous-mamelonnaire
  • en cas d'atteinte des berges d'exérèse ou de la marge de sécurité prédéfinie, l'importance de l'atteinte doit être précisée (front d’extension mesuré en mm)
  • présence de remaniements cicatriciels post-interventionnels (biopsie, mammotome, exérèse)
  • bilan des lésions associées.
     
• Évaluation des marqueurs pronostiques (RE, RP, HER2) : possible a posteriori, uniquement dans le cadre d'un essai clinique.

• Le compte-rendu de l'examen des ganglions lymphatiques doit répondre aux critères de la classification pN (UICC 2017). L'examen histologique des ganglions axillaires s'effectue sur des ganglions inclus in toto (sauf métastase macroscopiquement évidente) à partir de tranches macroscopiquement sériées.
   
• Le compte-rendu précise :
  • le nombre de ganglions métastatiques/nombre de ganglions examinés
  • la taille de la plus grande métastase
  • la présence ou non d'effraction capsulaire. En préciser le cas échéant l'étendue :
    • péri-capsulaire ≤ 2mm
    • péri-capsulaire >2mm
    • atteignant largement le tissu adipeux péri-ganglionnaire (Gooch, 2014).

• Le ganglion sentinelle se définit par un ganglion "chaud" ou bleu.
• Il n'y a pas d’indication de principe à réaliser un examen extemporané du ganglion sentinelle.
• Aucun standard n'est défini à l'heure actuelle quant à la procédure d'examen de ces ganglions en anatomie pathologique.
• En l'absence d'envahissement massif, macroscopiquement visible, l'examen histopathologique des ganglions sentinelles nécessite au minimum :
  • une inclusion en totalité des ganglions après découpe en tranches macroscopiquement sériées de 2 mm d'épaisseur
  • la réalisation de trois niveaux de coupe examinés en coloration standard.
• L'examen immunohistochimique n'est pas réalisé de façon systématique.

• L'importance du grade histopronostique en tant que facteur pronostique important et indépendant dans les cancers du sein n'est plus à démontrer. Le système utilisé est le grade SBR (Scarff-Bloom-Richardson) dans son adaptation par Elston et Ellis : système SBR (EE).
• Le grade s'applique à tous les carcinomes infiltrants. Il ne s'applique pas aux carcinomes in situ. En cas de carcinome infiltrant de 1 à 2 mm, les critères du grade sont difficilement évaluables.
• Le grade prend en compte trois critères histologiques, cotés de 1 à 3, décrits dans le tableau ci-dessous :

Grading SBR (Scarff-Bloom-Richardson) modifié par Elston et Ellis

• La connaissance du statut des RH de la tumeur est indispensable dès le diagnostic pour toute tumeur invasive (valeur prédictive de réponse aux traitements anti-hormonaux).
• Il est recommandé de biopsier à nouveau (si possible) les rechutes locales ou à distance et re-déterminer le statut RH.
   
• L'évaluation par IHC est le standard diagnostique.
• La détermination des RH s'effectue à partir des blocs de paraffine et peut être réalisée a posteriori sur du matériel d'archives.
• L'évaluation s'effectue au niveau des structures tumorales invasives pour les deux récepteurs, estrogènes (RE) et progestérone (RP). Les résultats sont exprimés en pourcentage et intensité moyenne de noyaux marqués.
• Un seuil de positivité à usage clinique a été fixé à 10 % de cellules marquées (quelle que soit l'intensité du signal). Ce seuil est discuté par certains (seuil à 1 % en Europe et aux USA).
• Suivre des protocoles techniques validés par CQI (contrôle qualité internes) et EEQ (évaluations externes de la qualité) par un organisme de comparaison inter-laboratoires (ex : AFAQAP).
• La base nationale pour RH ou RE/RP est à renseigner : HERFrance.
   
• L'évaluation des récepteurs aux androgènes (RA) dans les tumeurs triple négatives n'est pas systématique, plutôt réservée aux essais cliniques.

(Franchet, 2021)

• La connaissance du statut HER2 de la tumeur infiltrante est indispensable dès le diagnostic pour établir le plan thérapeutique de la patiente.
• Il est recommandé de biopsier à nouveau (si possible) les rechutes locales ou à distance et re-déterminer le statut HER2.
• La détermination de HER2 s'effectue à partir des blocs de paraffine et peut être réalisée a posteriori sur du matériel d'archives.

• Il est souhaitable de tester à nouveau HER2 sur la pièce opératoire :
  • si le premier examen sur la microbiopsie était positif en cas de carcinome de grade I et RE+ et RP+ [canalaire NOS, lobulaire, tubuleux (≥ 90 % c.), mucineux (≥ 90 % c.), cribriforme (≥ 90 % c.), adénoïde kystique (≥ 90 % c.) et ± carcinomes sécrétants]
  • si le premier examen sur la microbiopsie était négatif dans les circonstances suivantes :
    • tumeur de grade III
    • tumeur peu cellulaire
    • pièce chirurgicale avec un contingent de haut grade non représenté sur la biopsie
    • résultat sur la biopsie ambigu pour IHC et HIS
    • doute sur la représentativité et/ou la qualité de la biopsie.

• Le seul fixateur recommandé est le formol neutre tamponné à 4 %.
   
• La méthode immunohistochimique (IHC) est considérée comme la première option pour l'évaluation du statut HER2.
• Recommandations pour la détermination du statut HER2 par IHC :
  • suivre les recommandations des tests standardisés commercialisés et utiliser des automates
  • calibrer sa technique selon les recommandations publiées
  • fixer pendant 6 à 72 h (selon les recommandations de l'ASCO)
  • suivre des protocoles techniques validés par CQI (contrôle qualité internes) et EEQ (évaluations externes de la qualité) par un organisme de comparaison inter-laboratoires (ex : AFAQAP)
  • renseigner la base nationale HER2 : HERFrance.

• Les tumeurs triples négatives ont dans leur immense majorité un pronostic défavorable (sauf les pT1a). Elles sont souvent chimiosensibles et sont donc par conséquent pratiquement toujours éligibles à un traitement par chimiothérapie.
• Dans ce groupe de tumeurs triples négatives, il convient néanmoins d’isoler certaines tumeurs très particulières, qui sont peu proliférantes, peu chimiosensibles et de très bon pronostic. Risque de surtraitement.
  • Les carcinomes adénosquameux de bas grade et les carcinomes cellules fusiformes fibromatose-like tous deux classés dans les carcinomes métaplasiques (qui ont très souvent des mutations du gène PICK3CA).
  • Les carcinomes sécrétoires (qui présentent un réarrangement du gène NTRK3).
  • Les carcinomes adénoïdes kystiques, dans leur variante classique (qui ont un réarrangement du gène MYB).
  • Les carcinomes à cellules hautes et à polarité inversée (qui ont souvent une mutation du gène IDH2).
• On peut noter qu’à la différence des tumeurs triples négatives classiques, elles ne présentent jamais de mutations du gène P53.
• Les tumeurs dites luminales androgènes ou carcinomes avec différentiation apocrine (RH-, HER2+ ou – et RA+ >10 %)  ne font pas partie de ce groupe de tumeurs de bon pronostic, mais leur chimiosensibilité est jugée mauvaise.

• L'activité proliférative témoigne de la cinétique tumorale. Elle a une valeur prédictive de la réponse immédiate à une chimiothérapie.
• Elle repose sur le dénombrement des mitoses en HE/HES ou des techniques immunohistochimiques (Ki67 étant le plus utilisé).
   
• Le dénombrement des mitoses nécessite l'analyse de 10 champs consécutifs dans la zone la plus mitotique de la lésion repérée au faible grossissement.
• Le résultat est exprimé en nombre de mitoses pour 10 champs à l'objectif x40 (grossissement x400) (se référer à des abaques de seuils selon le diamètre de l'objectif) ou par surface (mm²).
   
• Ki67 : la protéine est exprimée dans le noyau au cours des différentes phases du cycle cellulaire (G1, S, G2 et M). Ki67 permet de repérer les cellules non quiescentes inscrites dans le cycle de prolifération. Les techniques IHC de révélation du signal demandent à être régulièrement évaluées par des contrôles qualité internes et externes. Le résultat (score) est exprimé en pourcentage de cellules infiltrantes marquées.
  • Le Ki67 est recommandé dès la microbiopsie, mais, compte tenu de son caractère hétérogène, il doit être systématiquement réalisé, le cas échéant, sur les pièces opératoires.
  • Il est proposé d’utiliser dans cette référence, les seuils de 10 et 30 % (il s’agit de scores moyens, et non de scores limités aux hot-spots) pour les indications de chimiothérapie selon les recommandations Ki67-RecoGE.
  • Standardisation des examens
    • Seuils : utiliser 2 seuils pour l’index moyen : 10 % et 30 %.
    • Technique : suivre des protocoles techniques validés par CQI (contrôles qualités internes) et EEQ (évaluations externes de la qualité) par un organisme de comparaison inter-laboratoires (ex. AFAQAP).
    • Lecture du signal :
      • prendre en compte toutes les intensités de marquage
      • ne pas se focaliser sur les hot spots (foyers de petite taille)
      • apprécier le marquage par eyeballing (appréciation appuyée à l’œil) ou par comptage manuel (au microscope ou sur écran).
    • En cas d’hétérogénéité tumorale (par plages) :
      • sectoriser la tumeur en 2 ou 3 surfaces maximum de niveaux d’index différents au faible grossissement et apprécier la part occupée par chaque surface
      • établir chaque index sur 1 champ représentatif, au x400
      • prendre en compte le différentiel de la densité cellulaire de chaque plage (sachant qu’un champ au x400 d’une tumeur modérément cellulaire comporte environ 500 à 700 cellules tumorales)
      • signaler la présence d’une zone occupant plus de 30 % de la surface tumorale et à index >30 % pour les tumeurs dont l’index Ki67 moyen se situe dans la zone grise (tranche 11 à 30 %).
         
  • Un outil Web Ki67-RecoGE (AFAQAP) permet de déterminer l'index Ki67, en cas de marquage tumoral hétérogène par plages :
    https://www.afaqap.fr/index-ki67.

• La réponse à la chimiothérapie néoadjuvante est évaluée d'une part cliniquement et radiologiquement, d'autre part par l'analyse macroscopique et microscopique de la pièce opératoire.
   
• L'évaluation de la réponse thérapeutique par le pathologiste est essentielle. Elle détermine le choix des traitements mis en place après la chirurgie et intervient dans le pronostic de la maladie.
   
• La prise en charge par les pathologistes des pièces opératoires mammaires après chimiothérapie nécessite une bonne coordination multidisciplinaire avec les chirurgiens, radiologues et oncologues.
   
• Il existe des recommandations internationales et nationales pour la standardisation du rapport pathologique de la maladie résiduelle après traitement néoadjuvant (Provenzano, 2015; Maran-Gonzalez, 2019).

• La conclusion anatomo-pathologique après chimiothérapie néoadjuvante fait apparaître les points suivants :
  • PcR ou maladie résiduelle avec la taille totale du reliquat tumoral en 2D et l’évaluation de la cellularité tumorale
  • type de carcinome
  • présence ou absence de carcinome in situ
  • présence ou absence d’emboles tumoraux
  • évaluation du statut ganglionnaire avec le nombre de ganglions envahis / nombre total de ganglions examinés, présence ou absence de remaniement post-chimiothérapeutique (la présence de cellules carcinomateuses isolées (ypN0i+) n'est pas considérée comme PcR)
  • AJCC/UICC ypT et ypN sur le foyer de carcinome invasif (le plus grand). Si la tumeur est multifocale, procéder à la mesure et la description des autres foyers
  • évaluation de la maladie résiduelle (réponse post-chimiothérapeutique) tumorale et ganglionnaire selon une classification reconnue : RBCB (l'utilisation du RBCB permet une standardisation optimale des résultats histopathologiques) ou Chevallier ou Sataloff.
• En pratique, il y a un intérêt à refaire les RH sur résidus tumoraux, si la tumeur était RH- sur la microbiopsie. Le statut HER2 peut, s'il était négatif et en cas de mauvaise réponse, être réévalué sur la pièce opératoire.

(cT pour une classification clinique ou radiologique, pT pour une classification anatomo-pathologique)

(détectées à l'examen clinique ou radiologique)

• La catégorie M1 peut être subdivisée selon les rubriques suivantes :
  • Pulmonaire PULM
  • Osseuse OSS
  • Hépatique HEP
  • Surrénalienne ADR
  • Cérébrale BRA
  • Médullaire MAR
  • Pleurale PLE
  • Péritonéale PER
  • Cutanée SKI
  • Lymphatiques (ganglions) LYM
  • Autres OTH

• La classification histopathologique exige la vérification de l'absence de tumeur perceptible en limite d'exérèse. Pour un cas donné, la classification pT n'est possible que si l'éventuelle invasion sur un bord de la pièce opératoire n'est que microscopique.
• Les catégories pT correspondent aux catégories T.

Notes :

• Pour la classification pT, la taille de la tumeur est fondée sur la mesure de la composante invasive. S'il y a un important contingent d'in situ (de 4 cm par exemple), et une petite composante invasive (de 0,5 cm par exemple), la tumeur sera codée pT1a.
• Carcinome plurifocal : faire l'addition (selon le schéma) de la taille des foyers tumoraux macroscopiquement étroitement séparés (<5 mm) ou microscopiquement séparés par une composante carcinomateuse in situ et considérés comme une seule tumeur, si le complexe tumoral correspond à un foyer en examen clinique et surtout en imagerie.
• Carcinome pluricentrique : pour plusieurs carcinomes distants et/ou dans différents quadrants, la taille tumorale de la plus grande tumeur est reportée comme pT.

• Cette classification intègre la technique du ganglion sentinelle (Cf. aussi le chapitre "Chirurgie" et "Anatomie pathologique") et la découverte des micrométastases.
   

• La classification histopathologique exige la résection et l'examen au minimum des ganglions axillaires inférieurs (niveau I) (jusqu'au bord externe du muscle petit pectoral). Une telle exérèse comporte habituellement au moins 6 ganglions lymphatiques.
• Si les ganglions régionaux sont négatifs mais que le nombre habituellement examiné n'est pas atteint, la tumeur est classée comme pN0.
• La présence de cellules carcinomateuses isolées après chimiothérapie néoadjuvante (ypN0i+) n’est pas considérée comme PcR.

• Les techniques de mastectomie totale les plus utilisées sont au nombre de 3 :
  • Mastectomie totale emportant la plaque aréolo-mamelonnaire (PAM) et l'étui cutané.
  • Mastectomie sans conservation de la PAM mais avec conservation de l'étui cutané (elles sont souvent désignées par l’acronyme SSM : skin sparing mastectomy).
  • Mastectomie avec conservation de l’étui cutané et de la PAM (elles sont souvent désignées par l’acronyme NSM : nipple sparing mastectomy).

• Une mastectomie partielle emporte la tumeur en totalité avec des berges macroscopiquement saines, et le cas échéant des recoupes tissulaires en berges saines. En cas de tumeurs multifocales, l'exérèse doit emporter en monobloc l'ensemble des lésions. L'exérèse est effectuée sur toute l'épaisseur du tissu mammaire jusqu'au plan musculaire. La pièce opératoire doit être orientée dans l'espace (fils, clips et/ou schéma) et non morcelée. En cas de lésion infraclinique, il est nécessaire de contrôler la qualité de l’exérèse par un examen radiologique peropératoire.

• La mastectomie partielle doit permettre un contrôle local satisfaisant avec un résultat esthétique correct :
  • l’objectif à atteindre est une berge non envahie pour l’infiltrant.
  • pour l’in situ sans lésion infiltrante, une marge supérieure ou égale à 2 mm est recommandée.
  • en cas d’in situ associé à une lésion infiltrante :
    • en cas de chirurgie première : il n’y a pas d’indication de reprise systématique si la marge de l’in situ est inférieure à 2 mm. Le pathologiste doit avoir un regard critique et éclairé sur l’état des berges. Si l’in situ est « proche » d’une berge sur plusieurs niveaux de coupe, il faut proposer une ré-excision.
    • en cas de chirurgie après chimiothérapie néoadjuvante : une marge supérieure ou égale à 2 mm reste recommandée pour l’in situ.
  • les décisions de reprise chirurgicale doivent être discutées en RCP. 
• En cas de chirurgie conservatrice, les techniques d'oncoplastie peuvent être proposées afin d'atténuer les séquelles esthétiques.
• La mise en place de clips dans le site tumoral opératoire est recommandée (en particulier pour guider la surimpression du lit tumoral lors de la radiothérapie).
• En ce qui concerne la PAM, elle peut être préservée sous réserve que l'exérèse puisse être in sano.

• Tumeur opérable d'emblée par chirurgie conservatrice : tumeur permettant une exérèse complète avec un résultat esthétique satisfaisant et des marges histologiques saines et suffisantes. L'éxérèse doit être faite en monobloc pour les lésions multifocales.
• Certains types tumoraux nécéssitent un traitement systémique néoadjuvant même si les tumeurs sont opérables d'emblée. (Cf. chapitre Traitement médical).

• INCa. Traitements locorégionaux des cancers du sein infiltrants non métastatiques - thésaurus partie 1. Collection Recommandations et référentiels / Recommandations de pratique clinique. 2021 

• INCa. Traitements locorégionaux des cancers du sein infiltrants non métastatiques - thésaurus partie 2. Collection Recommandations et référentiels / Recommandations de pratique clinique. 2022. 

• L’identification suivie de l’exérèse du ganglion sentinelle (GS) est la technique de référence pour les patientes ayant un creux axillaire cliniquement et radiologiquement normal, traitées pour une tumeur T0 T1 T2 (des exceptions peuvent être discutées en RCP). 
• Cette technique doit être réalisée par une équipe entraînée (chirurgien, médecin nucléaire, anatomopathologiste) ayant rédigé des procédures chirurgicales, anatomo-pathologiques et isotopiques communes.

• Le choix des méthodes de détection :
  • La détection par radio-isotopes technétiés, associés ou non au bleu patenté, est recommandée. 
  • En cas de lymphoscintigraphie positive ou de détection d’un signal au bloc opératoire, l’injection systématique de bleu n’est pas obligatoire en raison du risque allergique.
  • En cas de lymphoscintigraphie blanche, il est recommandé de rechercher à la sonde gamma au bloc opératoire un éventuel signal. En l’absence de signal percutané, une injection de bleu patenté est recommandée (sauf contre-indication allergique). 
  • Le vert d’indocyanine peut être utilisé par des équipes entrainées et les traceurs magnétiques font l’objet d’une évaluation.
• La voie d’injection
  • L’injection peut être périaréolaire ou péritumorale. 
• La lymphoscintigraphie
  • La lymphoscintigraphie planaire est la technique de scintigraphie recommandée en première intention. 
  • Le marquage cutané systématique du GS n’est pas recommandé. 
• Palpation peropératoire : lors de la réalisation du prélèvement du GS, le creux axillaire doit être palpé et tout ganglion suspect doit être prélevé.
• En l’absence de GS identifié par la double technique, un curage axillaire est recommandé. 
• La réalisation d’un examen extemporané du GS 
  • n’est plus systématique en cas de traitement conservateur pour les tumeurs cT0-T2 N0 clinique et radiologique hors contexte particulier (contre-indiquant de multiples anesthésies). 
  • Cet examen est recommandé, si possible, dans toutes les situations où un curage axillaire est recommandé si le GS est positif (afin d’éviter une seconde intervention) : 
    • critères d’exclusion de l’essai ACOSOG Z0011
    • traitements néoadjuvants sans atteinte ganglionnaire initiale 
    • en cas de mastectomie, un examen extemporané est recommandé uniquement si un curage axillaire est envisagé en cas de GS positif, l’alternative étant la radiothérapie axillaire.

• Le creux axillaire doit être surveillé selon les mêmes modalités et avec la même périodicité que le sein.

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  Sentinel Node Biopsy After Neoadjuvant Chemotherapy in Biopsy-Proven Node-Positive Breast Cancer: The SN FNAC Study.

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  Eur J Surg Oncol. 2015;41(8):958-966.

• La mastectomie totale suivie de RMI peut être une alternative à un traitement conservateur dans le but d'éviter une irradiation locorégionale (en l'absence d'atteinte ganglionnaire). Elle doit être discutée en RCP pré-thérapeutique.

• Les indications idéales (pronostic esthétique meilleur en l'absence de radiothérapie) et non exclusives sont : 
  • mastectomie de réduction de risque
  • carcinome in situ étendu parfois associé à des territoires de micro-invasion
  • récidive suite à un traitement conservateur
  • traitement conservateur d'un carcinome canalaire infiltrant dont les berges ne sont pas saines, la RMI pouvant intervenir à la fin de la séquence de chimioradiothérapie (mastectomie dite "de clôture").
    Pour ces indications idéales, la RMI doit systématiquement faire partie de l'information donnée aux patientes lors de la consultation d'annonce.
• Facteurs de risque de complications : 
  • antécédent de radiothérapie
  • présence de cicatrices
  • conservation de la plaque aréolo-mamelonnaire
  • ptose
  • hypertrophie mammaire
  • réduction de l’étui cutané
  • comorbidités : tabagisme, obésité, diabète...
• En cas de cancer infiltrant, la RMI peut être proposée même en cas de chimiothérapie ou de radiothérapie adjuvante. Cette indication de RMI doit tenir compte des comorbidités afin de ne pas entraîner un retard dans la prise en charge.
• Le cancer inflammatoire reste une contre-indication absolue à la RMI avec conservation de l’étui cutané.
• En cas d’indication de radiothérapie, la patiente doit être informée de l’augmentation du risque de complications et de dégradation du résultat esthétique.

• En cas de RMI, la technique de référence est la mastectomie avec conservation de l’étui cutané (SSM) +/- de la plaque aréolo-mamelonnaire (NSM).
• La contre-indication de mastectomie avec conservation de l’étui cutané est le stade T4.
• La préservation de la PAM dans le cadre d’une mastectomie avec conservation de l’étui cutané n'est pas possible en cas de sein ptosé ou volumineux.
• Les contre-indications de la mastectomie avec conservation de la PAM (NSM) sont :
  • une infiltration de la PAM clinique et/ou radiologique
  • la maladie de Paget
  • un écoulement mamelonnaire en rapport avec le cancer.
• L’examen de la région rétro mamelonnaire doit être fait 
  • soit sur biopsie rétro mamelonnaire 
  • soit par l’analyse de la limite rétro mamelonnaire repérée sur la pièce de mastectomie.
  • en cas de positivité du prélèvement rétro mamelonnaire, la PAM doit être enlevée 
• La préservation de l’étui cutané, si envisagée, doit également faire l’objet d’une discussion en RCP préopératoire (qu’elle soit seule, associée à la mise en place d’une prothèse rétro pectorale / pré pectorale ou dans le cadre d’une inversion des séquences thérapeutiques).
• La RMI peut faire appel aux techniques de reconstruction avec prothèses (prothèse définitive ou d'expansion) ou aux techniques autologues.

• La patiente doit être bien informée en préopératoire des bénéfices attendus de la RM mais également de la possibilité d'une asymétrie et de la possibilité de retouches. Des attentes irréalistes de la part des patientes peuvent contre-indiquer la RMI.
• La RMI présente un risque de complication supérieur à celui de la RMD. Néanmoins, les bénéfices de la RMI par rapport à la RMD sont tels que l'augmentation du risque de complication ne justifie pas de proposer systématiquement une RMD.

• En cas d'identification d'un variant délétère d'un gène de prédisposition au cancer du sein : demande de chirurgie de réduction de risque bilatérale
  • En cas de demande d’une chirurgie de réduction de risque, celle-ci peut être acceptée après passage du dossier en RCP. Son bénéfice est maximal si elle est réalisée avant un certain âge qui varie selon les gènes. Dès la formulation de la demande et jusqu’à la décision finale, la femme doit être accompagnée par une équipe pluridisciplinaire incluant :
    • oncogénéticien
    • psychologue
    • chirurgien.
  • La patiente doit bénéficier d'un temps de réflexion avant la réalisation de cette chirurgie.
  • Une mastectomie de réduction de risque nécéssite une surveillance clinique parfois associée à une imagerie (à discuter en fonction du type de chirurgie et de reconstruction).
     
• En cas de haut risque familial du cancer du sein en l'absence de variant délétère identifié
  • Dans une famille non informative, la surveillance proposée dépend du risque de cancer qui est évalué par le logiciel de calcul de risque (CanRisk). Le calcul doit être effectué dans le cadre des consultations de génétique oncologique.
  • Pour une femme apparentée à une femme atteinte dont le risque cumulé entre 20 et 80 ans est ≥ 20 %, ou porteuse d’un variant de signification inconnue, la surveillance par imagerie proposée sera identique à celle des porteuses de mutation.
  • Une chirurgie de réduction de risque mammaire peut être discutée si le risque est >30 %.

• Variant délétère d'un gène de prédisposition au cancer du sein : demande de mastectomie de réduction de risque controlatérale
  • La RCP doit évaluer sur cette demande en tenant compte :
    • de l’état physique et psychologique de la patiente ainsi que de ses comorbidités 
    • de l'histologie de la tumeur et du pronostic du cancer précédent.
  • Le temps thérapeutique doit être privilégié au temps prophylactique si possible, ce dernier ne devant pas retarder la prise en charge de la maladie.

• Variant délétère non identifié : demande de mastectomie de réduction de risque controlatérale.
  • De manière générale, la mastectomie de réduction de risque controlatérale ne doit pas être proposée en cas de cancer unilatéral. 
  • Si une femme est demandeuse d’une mastectomie de réduction de risque controlatérale, il est nécessaire de l’informer que la réduction du risque de cancer controlatéral est démontrée mais que la mastectomie de réduction de risque n’a pas d’impact en termes de survie globale dans de nombreux cas.
  • Il existe toutefois des situations où un bénéfice sur la survie est démontré (femmes jeunes sans comorbidités, ayant un cancer de bon pronostic).
  • Le recours à une RCP est recommandé afin de valider ce geste chirurgical si la patiente en fait la demande, en tenant compte de son âge, ses comorbidités ainsi que du pronostic du cancer unilatéral. 
  • L’IRM mammaire est nécessaire dans le bilan pré-thérapeutique si une mastectomie de réduction de risque controlatérale est envisagée. 
  • Des modèles d’estimation de risque de cancer du sein peuvent être utilisés par la RCP pour aider à la décision de mastectomie de réduction de risque controlatérale.

• Institut National du Cancer.
  Recommandations professionnelles.
  Chirurgie prophylactique des cancers avec prédisposition génétique - Cancer du sein. Août 2009.

• Mathelin C, Barranger E, Boisserie-Lacroix M, Boutet G, Brousse S, Chabbert-Buffet N, et al.
  Modalités et morbidité des mastectomies de réduction de risque en dehors du risque avéré de prédisposition héréditaire : recommandations du Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF). 
  Gynecol Obstet Fertil Senol. 1 févr 2022;50(2):121 9.

• Mathelin C, Barranger E, Boisserie-Lacroix M, Boutet G, Brousse S, Chabbert-Buffet N, et al.
  Indications des mastectomies de réduction de risque en dehors du risque avéré de prédisposition héréditaire : recommandations du Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF).
  Gynecol Obstet Fertil Senol. 1 févr 2022;50(2):107 20.

• Mathelin C, Barranger E, Boisserie-Lacroix M, Boutet G, Brousse S, Chabbert-Buffet N, et al.
  Non-genetic indications for risk reducing mastectomies: Guidelines of the national college of French gynecologists and obstetricians (CNGOF).
  Innovative Practice in Breast Health. 1 mars 2024;1:100003.

• Mathelin C, Barranger E, Boisserie-Lacroix M, Boutet G, Brousse S, Chabbert-Buffet N, et al.
  Techniques and complications of non-genetic risk reducing mastectomies: Guidelines of the National College of French Gynecologists and Obstetricians (CNGOF).
  Innovative Practice in Breast Health. 1 mars 2024;1:100002.

• L’irradiation du sein est systématique en postopératoire : 
  • 50 Gy/25 fractions ou radiothérapie hypofractionnée : schémas canadien ou anglais :
    • 42,4 Gy/16 fr en 22 jours (Whelan, 2010)
    • 41,6 Gy/13 fr en 5 semaines (START A, Bentzen, 2008)
    • 40 Gy/15 fr en 3 semaines (START B, Bentzen, 2008).
  • Une abstention complète de RT est possible selon comorbidités et caractéristiques tumorales.
  • Surimpression dans le lit tumoral : 16 Gy (équivalent) par photons ou électrons, en séquentiel ou concomitant
    (Renoult, 2014 ; Bartelink, 2015).
    • Option : Abstention possible de surimpression dans le lit tumoral si patiente >60 ans ou >50 ans avec marge saine, T1, RH+ et grade I ou II
    • Elle peut être proposée : si âge ≥ 50 ans avec au moins un facteur de risque : grade III, emboles vasculaires, phénotype triple.

• Le schéma d’hypofractionnement extrême 26 Gy en 5 fractions (FAST FORWARD) peut être une option en l’absence de surimpression.
• La mise en place de clips dans le lit tumoral avant remodelage du sein est recommandée.
• Le chirurgien doit préciser dans le compte-rendu opératoire la position et le nombre de clips.
• En cas d'oncoplastie, il faut préciser au mieux la topographie lésionnelle avec le chirurgien.
• La cicatrice cutanée opératoire peut ne pas être incluse en totalité dans la surimpression, sauf dans certaines circonstances, comme la présence d'un envahissement cutané ou de lymphangite.
   
• Irradiation partielle du sein : Cf. Cas particuliers.

• Indications :
  • en cas d'envahissement ganglionnaire macro N+, l'irradiation de la paroi thoracique est systématique
  • en cas de micrométastases : elle peut être proposée
    • si au moins 2 facteurs de risque : âge <40, grade III, emboles vasculaires ; phénotype triple négatif 
    • en tenant compte du ratio nombre N+/nombre ganglions analysés.
  • pour les pN- elle est proposée :
    • si T >5 cm (pT3)
    • si envahissement musculaire ou cutané (pT4)
    • si la taille de la tumeur est 2 cm <T ≤ 5 cm (pT2) et ayant au moins 1 facteur de risque supplémentaire
      (âge <40 ans ou grade 3 ou présence d'emboles lymphatiques et/ou vasculaires ou tumeur triple négative)
    • pas d'indication pour les tumeurs de moins de 2 cm
    • discussion en RCP en cas de multicentricité diffuse.
  • pour les microN+ : l'irradiation de paroi sera associée à l'irradiation des aires ganglionnaires quand celle-ci est décidée (Cf. Aires ganglionnaires).
• Dose :
  • 50 Gy équivalent
  • 1,8 à 2 Gy par séance, 5 séances par semaine
  • photons et/ou électrons
  • un schéma hypofractionné est possible pour irradier la paroi seule.

• 45 à 50 Gy en normofractionné ou schéma modérément hypofractionné 40Gy/15fc.
• Une dosimétrie optimisée est indispensable afin de minimiser la dose à l'aire cardiaque et éviter ainsi la toxicité cardiaque à long terme (observée dans plusieurs études anciennes avec des techniques plus forcément utilisées aujourd'hui).
• Les indications d'irradiation de la CMI restent débattues depuis de nombreuses années. Trois essais randomisés (français, de l'EORTC et canadien) et une étude prospective danoise ont tenté de répondre à cette question. Les critères d'inclusion étaient différents dans les 4 études. (Hennequin, 2013 ; Whelan, 2015 ; Poortmans, 2015 ; Thorsen, 2016).
• Selon les recommandations proposées par le RECORAD, une stratification en groupes prédictifs peut être utilisée pour faire le choix de l'irradiation de la chaine mammaire interne (inspiré de Hennequin, 2016).

• L’augmentation du risque d’événement cardio-vasculaire grave après l’irradiation du cœur pour un cancer mammaire est plus important chez les patientes ayant des antécédents cardio-vasculaires (Darby, 2013; Brenner, 2014)).
• Afin d’estimer le risque de base d’événement cardio-vasculaire, il est proposé d’utiliser le "Reynolds Risk Score" (Ridker, 2007).
• La toxicité possible de l’irradiation est nettement augmentée chez les patientes fumeuses (Darby, 2013 ; Taylor, 2017).

• 45 à 50 Gy ou schéma modérément hypofractionné 40Gy/15fc.
• Mixage photons et électrons ou photons seuls.
• Champ plus ou moins large selon qu'on inclut ou pas le 3^ème étage de Berg (région sous-claviculaire/apex de l'aisselle) en fonction de l'atteinte ganglionnaire axillaire (et/ou du nombre de ganglions prélevés).

• Indications : 
  • pN1 (pN+ macrométastase)
  • pNmic 
    • si T2 interne ou T3, T4 et présence d'au moins 1 facteur de risque :
      • âge <40 ans
      • grade 3
      • présence d'emboles lymphatiques et/ou vasculaires
      • tumeur triple négative
    • en tenant compte du ratio GS+/GS prélevés.
  • pN- et T3 T4 peut se discuter si présence d'au moins 1 facteur de risque :
    • âge <40 ans
    • grade 3
    • présence d'emboles lymphatiques et/ou vasculaires
    • tumeur triple négative
    • multicentricité : à discuter au cas par cas.

• 50 Gy en normofractionné ou schéma modérément hypofractionné 40Gy/15fc.
• Indications à discuter en RCP en cas d'absence de curage, de curage insuffisant ou d'envahissement massif de l'aisselle.
• En cas de ganglion sentinelle positif, possibilité de ne pas faire de curage complémentaire au profit d'une irradiation (essai AMAROS : Donker, 2013).

• pN1 et pas de curage : selon l'essai AMAROS (Donker, 2014 ; Bartels, 2023), la radiothérapie axillaire peut se substituer au curage chez certaines patientes (critères : pT1, pT2, pN1). Il y a moins de risque de lymphœdème après irradiation axillaire que curage.

• pNmic et pas de curage : l'irradiation axillaire peut se discuter pour les tumeurs agressives sur le plan biologique (triple négative, HER2 surexprimé, de grade 3, en présence d'emboles lymphatiques et/ou vasculaires).
   
• La toxicité tardive de la radiothérapie axillaire est marquée par le lymphœdème du membre supérieur, mais également par la diminution des amplitudes articulaires et des arthralgies. Une rééducation précoce est recommandée après la chirurgie.
• Nécessité d'utiliser une technique adaptée à une couverture optimale des volumes et de cacher la tête humérale (Offersen, 2015)

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  Lancet Oncol. 2013;14:1086-94.

• START Trialists Group, Bentzen SM, Agrawal RK, Aird EG, Barrett JM et al.
  The UK Standardisation of Breast Radiotherapy (START) Trial A of radiotherapy hypofractionation for treatment of early breast cancer : a randomised trial.
  Lancet Oncology 2008;9:331-41.
   
• START Trialists Group, Bentzen SM, Agrawal RK, Aird EG, Barrett JM et al.
  The UK Standardisation of Breast Radiotherapy (START) Trial B of radiotherapy hypofractionation for treatment of early breast cancer: a randomised trial.
  Lancet 2008;371:1098-107.

• Whelan TJ, Pignol JP, Levine MN, Julian JA et al.
  Long-term results of hypofractionated radiation therapy for breast cancer.
  N Engl J Med. 2010 11;362:513-20

• Sont concernés : 
  • Carcinome tubuleux pur
  • Carcinome mucineux pur
  • Carcinome cribriforme pur
  • Carcinome papillaire solide
  • Carcinome adenoide cystique
  • Carcinome sécrétoire 
  • Carcinome métaplasique de bas grade.
• La chimiothérapie est bien souvent inutile. 
• L’hormonothérapie est à discuter en cas d’expression des RE.