Estomac

• Standard :
  • Interrogatoire et examen clinique
  • Scanner thoraco-abdomino-pelvien (la dilatation gastrique à l'eau sensibilise l'examen pour localiser la tumeur et apprécier l'infiltration pariétale).

• Options en cas de cancer invasif :
  • IRM hépatique et/ou échographie abdominale ± produit de contraste si doute au scanner
  • Echoendoscopie :
    • détermination du stade uT et uN ± biopsies (sauf pour tumeur T3 et T4 au scanner) si cancer non sténosant et non métastatique si cela modifie la stratégie thérapeutique pour évaluer les tumeurs superficielles
    • pour déterminer les indications de mucosectomie ou dissection sous-muqueuse
    • en cas de suspicion de linite pour évaluer l’extension vers l’œsophage, le pylore et duodénum, ou si biopsies négatives à plusieurs reprises
    • si cancer non sténosant et non métastatique
    • laparoscopie avec lavage péritonéal et biopsies (surtout T3, T4 et linites) ± jéjunostomie d'alimentation ± pose d'une chambre implantable
    • dosage des marqueurs ACE et CA 19.9 avant tout traitement

• Le TEP-TDM au 18F-FDG n'est pas systématique : indiqué en cas de doute sur une lésion métastatique et après discussion ou chez un patient potentiellement opérable mais avec un risque élevé de morbi-mortalité afin de rechercher une contre-indication chirurgicale.
• Sur signes d'appels :
  • scintigraphie osseuse
  • IRM cérébrale
• Immunohistochimie :
  • Statuts MSS/MSI et HER2 systématiques au diagnostic pour toutes les tumeurs recherche de mutations sur les gènes de réparation de l'ADN (mismatch repair : MMR) (cf. référence Côlon)
    • PMS2
    • MLH1
    • MSH2
    • MSH6
    • HER2

(De Korwin, 2013)

• Dans la famille d’un patient atteint de cancer gastrique, la recherche de l’infection à Helicobacter pylori des apparentés au 1^er degré (enfants, frères/sœurs, parents) du patient est recommandée car :
  • 80 % des cancers de l’estomac sont dus à la bactérie Helicobacter pylori (la plupart des 20 % restants sont des cancers du cardia associés au reflux gastro-œsophagien)
  • l’infection à Helicobacter pylori s’acquiert dans l’enfance et persiste toute la vie
  • les apparentés au 1^er degré (enfants, frères/soeurs, parents) des personnes ayant un cancer de l’estomac, ont un risque de cancer de l’estomac doublé voire triplé par rapport au risque de la population générale
  • la recherche puis l’éradication de la bactérie Helicobacter pylori constituent une méthode de prévention efficace contre le cancer gastrique, surtout lorsqu’elles sont mises en œuvre tôt, c’est-à-dire avant l’apparition d’une lésion gastrique pré-cancéreuse.
• En pratique, les méthodes de recherche de l’infection à Helicobacter pylori seront choisies en fonction de l’âge des apparentés :
  • Âge <45 ans : test respiratoire à l’urée marquée C¹³* ou sérologie Helicobacter pylori
  • Âge >45 ans : endoscopie + biopsies.

• L'éradication d'Helicobacter pylori, pour être voisine de 90 % nécessite l'utilisation de quadrithérapies (compte tenu du fort taux de résistance à la clarithromycine en France). Deux schémas thérapeutiques sont possibles en première intention :
  • Quadrithérapie bismuthée : 10 jours
    • PYLERA^® (citrate de bismuth 140 mg + métronidazole 125 mg + tétracycline 125 mg) 3 gélules 4 fois par jour
    • oméprazole 20 mg matin et soir.
  • Traitement concomitant : 14 jours
    • amoxicilline 1 g matin et soir 
    • métronidazole 500 mg matin et soir
    • clarithromycine 500 mg matin et soir
    • inhibiteur de la pompe à protons (esoméprazole 40 mg ou rabéprazole 20 mg) matin et soir.
  • De nouvelles possibilités de traitement sont diffusées par la Société Nationale Française de Gastro-Entérologie (SNFGE) et le Groupe d’Etudes Français des Helicobacters (GEFH).
• La vérification de l’éradication de la bactérie Helicobacter pylori est réalisée par un test respiratoire à l’urée marquée C¹³* (4 semaines après l’arrêt de l’antibiothérapie et 2 semaines après l’arrêt du traitement IPP).

► Informations du Groupe d'Etudes Francais des Helicobacter (GEFH)

► Communiqué de presse HAS juin 2017

1. ↑ La tumeur pénètre la muscularis propria avec extension aux ligaments gastro-colique ou gastro-hépatique ou au grand ou au petit épiploon sans perforation du péritoine viscéral couvrant ces structures. Dans ce cas, la tumeur est classée T3. S'il y a perforation du péritoine viscéral couvrant les ligaments gastriques ou l'épiploon, la tumeur est classée T4.
2. ↑ ^2,0 et ^2,1 Les structures adjacentes de l'estomac sont la rate, le côlon transverse, le foie, le diaphragme, le pancréas, la paroi abdominale, la surrénale, les reins, le grêle et le rétropéritoine.
3. ↑ ^3,0 et ^3,1 L'extension dans la paroi du duodénum ou de l'œsophage est classée selon la profondeur du plus grand envahissement dans n'importe lequel de ces sites, y compris l'estomac.

• Les ganglions lymphatiques régionaux sont les ganglions périgastriques le long de la petite et de la grande courbure et les ganglions situés le long de l'artère gastrique gauche (coronaire stomachique), de l'artère hépatique commune, de l'artère splénique et du tronc cœliaque. Les ganglions régionaux de la jonction gastro-œsophagienne sont les ganglions paracardiaux, gastriques gauches, cœliaques, diaphragmatiques et para-œsophagiens médiastinaux inférieurs (voir schéma).

• L'envahissement des autres ganglions lymphatiques intra-abdominaux tels que rétro-pancréatiques, mésentériques et para-aortiques, est classé comme métastases à distance.

1. ↑ L'examen histologique d'une pièce opératoire de lymphadénectomie incluera habituellement 16 ganglions lymphatiques ou plus. Si les ganglions ne sont pas atteints, classer pN0 même si le nombre habituel de ganglions n'est pas atteint.

• Il faut veiller à faire parvenir les pièces fraîches le plus rapidement possible au service d'anatomo-pathologie pour que soit réalisé un prélèvement destiné à la tumorothèque. Voir les documents de bonnes pratiques des prélèvements tissulaires sur le site de la SFP.

(Préciser si pièces fraîches ou fixées)

• Pièce de gastrectomie totale
  mesurant ... cm sur la petite courbure, ... cm sur la grande courbure,
  comportant une collerette duodénale de ... cm
  comportant une collerette œsophagienne de ... cm.
  Tumeur à ... cm du pylore, à ... cm de la petite courbure, à ... cm de la section œsophagienne développée au niveau de la face antérieure - postérieure.
  Il existe une tumeur ulcérée / ulcéro - infiltrante / infiltrante / végétante
  mesurant ... cm (axe vertical) X ... cm (axe horizontal) X ... cm (épaisseur).

• Pièce de gastrectomie polaire inférieure (des 4/5^èmes)
  mesurant ... cm sur la petite courbure, ... cm sur la grande courbure,
  comportant une collerette duodénale de ... cm.
  Tumeur à ... cm du pylore, à ... cm de la petite courbure, à ... cm de la section supérieure la plus proche
  développée au niveau de la face antérieure - postérieure.
  Il existe une tumeur ulcérée / ulcéro - infiltrante / infiltrante / végétante
  mesurant ... cm (axe vertical) X ... cm (axe horizontal) X ... cm (épaisseur).

• Cancers T1 muqueux
  • m1 (Tis) : intra-épithélial (= in situ)
  • m2 (pT1a) : atteinte de la lamina propria
  • m3 (pT1a) : atteinte de la musculaire muqueuse
• Cancers T1 sous-muqueux
  • sm1 (pT1b) : atteinte du premier tiers de la sous-muqueuse, évalué à 500 µm
  • sm2 (pT1b) : atteinte du 2^ème tiers de la sous-muqueuse
  • sm3 (pT1b) : atteinte du 3^ème tiers de la sous-muqueuse

• Cette tumeur répond à un adénocarcinome : préciser la proportion des différentes composantes :
  • papillaire
  • tubulaire
  • mucineux (composante mucineuse supérieure ou égale à 50 % des territoires tumoraux)
  • à cellules isolées (supérieure ou égale à 50 % des territoires tumoraux examinés)
  • indifférencié.

• Bien (G1), moyennement (G2), peu (G3), indifférencié (G4), non évaluable (Gx).

• Cf. Classification clinique TNM

(plus de 15) : intérêt d'une analyse par région anatomique plus précise à discuter

• Petite courbure : N ganglion(s) dont X métastasé(s) avec ou sans effraction capsulaire
• Grande courbure qui pourra être subdivisée en 2 parties haute et basse : N ganglion(s) dont X métastasé(s) avec ou sans effraction capsulaire
• Autres : N ganglion(s) dont X métastasé(s) avec ou sans effraction capsulaire.

• Marges haute, inférieure
• Résection R0 (complète) ou R1 (incomplète au plan microscopique) ; une résection R2 (incomplète au plan macroscopique) étant définie macroscopiquement peropératoire par le chirurgien.

• Fiche standardisée en pathologie cancérologique : Tumeurs de l’estomac

(Kodera,1999)

• Gastrectomie carcinologique :
  • totale en cas de tumeur proximale du cardia Siewert III ou de linite (analyse extemporanée des tranches de section œsophagienne et duodénale)
  • des 4/5^èmes en cas de tumeurs distales
• ± jéjunostomie d’alimentation

• Les marges requises sont de 5 cm pour avoir une exérèse carcinologique en cas d'adénocarcinome bien différencié et de 8 à 10 cm en cas de tumeur à cellules isolées et de 1 cm au niveau du duodénal sur pièce fraîche, ce qui permet une gastrectomie totale par voie abdominale avec ablation de l'œsophage abdominal et anastomose œso-jéjunale transhiatale.
• Un examen extemporané doit être demandé selon la localisation tumorale et au moindre doute.

• Prise en charge diététique
  • Évaluation de la dénutrition clinique (BMI, perte de poids) et biologique (albumine, préalbumine, CRP)
  • Renutrition par des compléments per os, par sonde naso-jéjunale, par sonde de jéjunostomie
  • Information sur l’alimentation du gastrectomisé
  • Immuno-nutrition préopératoire : en préopératoire, chez tous ces patients quel que soit leur état nutritionnel, 1 briquette (Oral Impact^®) 3x/jour pendant 7 jours. Un apport moyen de 1 000 kcal/jour est recommandé en plus de l'alimentation orale.

Référence

• HAS : Programmes de réhabilitation rapide en chirurgie : état des lieux et perspectives. Rapport d’orientation.
  Saint-Denis. 2014.

• Temps accompagnant soignant.
• Évaluation cardiologique et pulmonaire en fonction du terrain.
• Si une splénectomie est envisagée ou réalisée, voir les recommandations vaccinales.
• Si une gastrectomie totale est envisagée : supplémentation vitaminique nécessaire.

• Objectif curatif en adjuvant, le plus souvent associée à la chimiothérapie. 
• Objectif palliatif : essentiellement antalgique, hémostatique, en complément éventuel d'une chimiothérapie.

• Simulateur - scanner
• Calculateur 3D
• Accélérateur linéaire : photons X ≥ 10 MeV
• Imagerie portale (éventuellement cône beam ou équivalent)
• Dispositifs de repositionnement - contention.

• Imagerie et compte-rendu endoscopique préopératoire
• Compte-rendu opératoire détaillé (avec en particulier description de l'étendue du curage ganglionnaire)
• Compte-rendu anatomo-pathologique détaillé (en particulier sur la topographie et l'extension de la lésion primitive et des extensions ganglionnaires)
• Imagerie postopératoire si patient opéré.

(Tepper, 2002 ; Smalley, 2002)

• Positionnement du patient : décubitus dorsal, mains au-dessus de la tête ou à la rigueur sur le thorax et dispositif permettant un repositionnement précis.
• Volume cible (CTV) :
  • il ne s'agit plus de traiter tous les cancers de l'estomac avec le même volume anatomique "classique" (traitant systématiquement l'ensemble des zones à risque et procédant de l'analyse topographique des séries anciennes de récidives post-chirurgicales)
  • il faut personnaliser le CTV et l'adapter à la topographie de la tumeur dans l'estomac, à sa taille, à son extension locale, à son extension ganglionnaire, à l'importance du curage réalisé, à d'éventuelles extensions extrahépatiques et à la topographie de(s) anastomose(s).

• Une éventuelle réduction (boost) du volume irradié pourra être réalisée après 45 Gy pour apporter un complément de dose sur la région plus particulièrement à risque (l'analyse des documents iconographiques préopératoires est à ce sujet très importante).
   
• Balistique : les champs antéro-postérieurs parallèles opposés ont l'avantage de la simplicité mais ils ne permettent pas de dépasser une dose de 45 Gy à cause de la tolérance de la moelle épinière. L'adjonction de champs latéraux parallèles opposés ou d'autres agencements plus complexes avec des pondérations adaptées peuvent être préférables et seront déterminés "sur mesure" au cas par cas.
   
• La topographie immédiatement sous-diaphragmatique de l'estomac rend compte de la mobilité d'une partie significative du CTV dont on tiendra compte classiquement par l'adaptation des marges du PTV (ou par une technique de type gating en cours d'évaluation, IMRT est bien entendu également en cours d'évaluation).
   
• Dose, fractionnement, étalement
  • Pour les indications curatives, la dose variera généralement de 45 à 55 Gy en fonction de l'indication pré- ou postopératoire et de l'association ou non à une chimiothérapie concomitante. La dose par fraction variera dans les mêmes conditions de 1,8 à 2 Gy.
  • On traitera tous les champs tous les jours et on veillera à faire 5 séances par semaine sur un étalement de 5 à 7 semaines.
  • Pour les indications palliatives : la dose sera généralement limitée à 30-40 Gy.
     
• Organes critiques
  • Reins
    Il n'est pratiquement jamais possible d'éviter l'irradiation des reins en particulier le rein gauche.
    On veillera donc à ce qu'au moins un rein (généralement le droit) ne reçoive pas, sur plus d'un quart de son volume, une dose >20 Gy. Le reste étant protégé.
  • Cœur
    Les cancers du tiers supérieur de l'estomac peuvent conduire à irradier un certain volume du myocarde dont il faudra systématiquement maximiser la protection par un blocage adéquat ou un arrangement spécifique des faisceaux.
  • Foie
    Il n'y a en principe pas de risque puisque un tiers et une moitié du foie peuvent recevoir 40 Gy sans aucune complication et que l'ensemble de l'organe supporte jusqu'à 30 Gy.
    Une étude systématique des histogrammes dose/volume sera réalisée pour le foie, les reins et le fourreau médullaire.
  • Moelle épinière
    Ne jamais dépasser 45 Gy en 25 fractions et cinq semaines.

(Macdonald, 2001 ; Dahan, 2005)

• A discuter en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP), en particulier lorsque le curage est insuffisant (<D1).
• 45 Gy (1,8 Gy par fraction) avec 5-Fluorouracile et acide folinique (le tout de J1 à J4 et les 3 derniers jours de radiothérapie).
• LV5FU2 (9 cures) ou capécitabine.

• Elle consiste en un examen clinique avec contrôle du poids et évaluation des séquelles.

• N'est pas recommandée en cas de gastrectomie totale.
• Après traitement endoscopique d'un cancer superficiel, la première endoscopie de surveillance doit être programmée 3 à 6 mois après la résection, puis l'endoscopie est renouvelée annuellement en raison du risque de cancer métachrone. 
• A réaliser en chromoendoscopie avec coloration à l'indigo ou en chromoendoscopie virtuelle avec ou sans zoom.
   
• Chez les patients guéris après gastrectomie partielle, une surveillance endoscopique après 10 ans est nécessaire afin de détecter une réévolution sur le moignon gastrique : à réaliser tous les 2 ans avec biopsies systématiques.
• Chez un patient traité pour un cancer de l’estomac par gastrectomie partielle, il est essentiel de rechercher et de traiter une infection à Helicobacter pylori pour empêcher le développement d’un cancer de l’estomac sur le moignon restant (Cf. chapitre sur prévention du cancer de l'estomac). Le diagnostic de l’infection doit être fait à l’occasion de l’endoscopie.
   
• Après gastrectomie totale, surveillance des récidives péri-anastomotiques par échoendoscopie chez des malades sélectionnés à haut risque de récidive (marge envahie et traitée par radiothérapie).

(Butler, 2006)

• Un traitement vitaminique B12 est instauré ± folates.
• Une supplémentation systématique est indispensable après gastrectomie totale car la prévalence des carences est très élevée.
• Après gastrectomie totale, la supplémentation orale est efficace et suffisante.
• Les modalités de la supplémentation peuvent être discutées selon l'observance et la facilité pour le patient :
  • soit une dose quotidienne de 350 μg
  • soit un apport hebdomadaire de 1 000 μg
  • soit un apport parentéral de 1 000 μg tous les 1 à 3 mois serait nécessaire pour maintenir le niveau plasmatique.
• Les doses présentes dans les suppléments vitaminiques sont insuffisantes pour éviter les carences après gastrectomie totale.

• En cas de carence préopératoire de vitamine B12 ou si chute importante en postopératoire : passer à la forme intra-musculaire.
• Si le dosage de vitamine B12 en préopératoire et postopératoire immédiat est normal, l'administration per os de vitamine B12 est possible.
• Il faut contrôler tous les 6 mois le taux de vitamine B12, si le dosage chute, repasser à la forme parentérale (1 000 μg/IM/mois ± folates).

• Il faut réaliser une prévention des infections responsables du syndrome post-splénectomie à germes encapsulés : Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis.
• Lorsqu'une splénectomie est prévue dès la consultation préopératoire, il est souhaitable de réaliser les vaccinations au moins 15 jours avant la chirurgie et idéalement entre 2 à 6 semaines avant la chirurgie. Si les vaccinations n'ont pu être réalisées avant la splénectomie, les faire dans les 10 à 30 jours qui suivent.
   

• Vaccinations :
  • Vaccin antiméningococcique (A+C+Y+W-135) : MENVEO^® ou NIMENRIX^®
    • 2 doses à 6 mois d'intervalle puis une dose tous les 5 ans.
  • Vaccin antiméningococcique B : BEXSERO^®
    • 2 doses à 1 mois d'intervalle puis une dose tous les 5 ans.
  • Vaccin antipneumococcique
    • 1 dose de PREVENAR 13^® puis 2 mois après, 1 dose de PNEUMO VAX^®.
    • 1 seul rappel de PNEUMO VAX^® à 5 ans de la primovaccination.
  • Vaccin anti-Haemophilus influenzae de type b
    • 1 dose ACT-HIB^® (ou vaccin pentavalent combinant anti-diphtérie, tétanos, poliomyélite, coqueluche et Haemophilus type b, si non à jour).
    • Rappel tous les 10 ans.
  • Vaccin antigrippal saisonnier
    • 1 dose tous les ans.
       
• Pénicilline V
  • ORACILLINE^® 1 cp à 1 MUI 2 fois/j en 2 prises pendant au moins 2 ans après la splénectomie
  • En cas d'allergie aux pénicillines (pas d'antibioprophylaxie recommandée) : érythromycine : 500 mg/j en 1 prise.
• Antiagrégant plaquettaire si taux de plaquettes reste >10⁶/mm³
• Conseils classiques en cas de splénectomie (antibioprophylaxie avant soins dentaires), carte de splénectomisé
• Consultation rapide en cas de fièvre.

Références

• Avis relatif aux recommandations vaccinales spécifiques des personnes immunodéprimées ou aspléniques. HCSP 16 février 2012.
• Calendrier des vaccinations et recommandations vaccinales

• Nécessité d'informer le patient des risques infectieux encourus et des situations à risques (voyages et vaccinations spécifiques, plaies, morsures).
• Un arrêt du tabac doit être recommandé.

(Olschwang, 2004 ; Van Der Post, 2015)

Cf. Document INCa : Chirurgie prophylactique des cancers avec prédisposition génétique - cancer gastrique diffus héréditaire

• S'il existe un ou plusieurs cas de carcinome gastrique dans la famille : gastroscopie avec biopsies à la recherche d’Helicobacter pylori chez les apparentés au 1^er degré et éradication d’Helicobacter pylori si la recherche est positive.

• Interrogatoire à la recherche d'antécédents familiaux d'adénocarcinome ou de linite.

• L'adénocarcinome gastrique peut appartenir à l'ensemble des cancers relevant du syndrome de Lynch (référence Côlon) mais fait aussi partie du phénotype de la polypose adénomateuse rectocolique familiale, du syndrome de Peutz-Jeghers et de la polypose juvénile.

• Les cancers gastriques de type diffus, associant faible différenciation cellulaire et présence de cellules en « bague à chaton », peuvent être sporadiques ou héréditaires. Les formes héréditaires sont caractérisées par un mode de transmission autosomique dominant et une pénétrance élevée, probablement de l'ordre de 70 % à 60 ans.

• Le diagnostic de cancer gastrique de type diffus héréditaire est généralement plus précoce que dans les formes sporadiques et des cas ont été rapportés à des âges particulièrement jeunes, inférieurs à 18 ans. Le pronostic est redoutable, comparable à celui des formes sporadiques (survie de 10 % à 5 ans).

• Un variant pathogène constitutionnel délétère du gène CDH1, qui code pour la protéine d'adhésion inter-cellulaire E-cadhérine, est identifiée dans 50 % des cas environ. Cette altération serait également associée à une augmentation du risque d'autres types tumoraux : carcinomes mammaires de type lobulaire infiltrant et adénocarcinomes colorectaux principalement.

• Une mutation du gène CDH1 doit être recherchée chez un individu atteint dans les situations cliniques suivantes :
  • au moins deux cas de cancers gastriques de type diffus avérés chez des apparentés au premier ou second degré dont un cas diagnostiqué avant l'âge de 50 ans
  • au moins trois cas de cancers gastriques de type diffus avérés chez des apparentés au premier ou deuxième degré quels que soient les âges au diagnostic, et par extension
  • cancer gastrique de type diffus diagnostiqué à un âge inférieur à 40 ou 45 ans
  • association d'un cancer gastrique de type diffus et d'un carcinome mammaire de type lobulaire infiltrant ou d'un carcinome colorectal à cellules indépendantes chez un même individu ou chez deux apparentés au premier ou au second degré.

• Si aucun variant pathogène constitutionnel n'a été identifié dans le gène CDH1, il convient de discuter de la recherche d'un variant pathogène constitutionnel dans les gènes CTNNA1.

• Compte tenu des difficultés et de l'absence d'efficacité démontrée de la surveillance endoscopique, de l'absence de traitement médical préventif permettant de diminuer le risque de cancer et de la gravité des risques carcinologiques, une gastrectomie totale prophylactique doit être systématiquement envisagée chez les individus porteurs d'une mutation du gène CDH1.

• 4 cycles préopératoires et 4 cycles postopératoires toutes les 2 semaines

↑ Prémédication : par exemple prednisolone orodispersible 20 mg : 50 mg matin et soir pendant 3 jours à débuter la veille du traitement (J0), et à J1 et J2.

• Les facteurs de croissance ont été recommandés en prophylaxie secondaire chez les patients présentant une neutropénie fébrile ou des interruptions de traitement en raison de la neutropénie ou de la leucopénie (risque de 5 % sur 128 patients inclus dans la phase II randomisée).
• Adaptation de doses :
  • Neutropénie fébrile ou thrombopénie avec saignements : réduire de 25 % les doses de docétaxel et d'oxaliplatine après prescription de G-CSF. Réduire les doses de 50 % si récidive.
  • Toxicité > grade 2 (diarrhée ou mucite en particulier) : réduire de 25 % les doses pour et de 50 % si les toxicités ont lieu après une première réduction de dose.
  • Toxicité neurologique : en cas de paresthésies ou de dysesthésies persistantes entre les cycles, réduire de 25 % l'oxaliplatine. En cas de paresthésies ou de dysesthésies accompagnées de douleurs ou d'une insuffisance fonctionnelle, réduire de 50 % l'oxaliplatine (si durée entre 7 et 14 jours) ou est supprimé dans d'autres cycles jusqu'à récupération (si toxicité persistante entre les cycles).

1. ↑ Prémédication : par exemple SOLUPRED^® orodispersible 20 mg : 50 mg matin et soir pendant 3 jours à débuter la veille du traitement (J0), et à J1 et J2.

Prophylaxie par G-CSF hautement souhaitable (risque de neutropénie fébrile >20 %).

Surveillance étroite de l'hémogramme conseillée.
Il faut 1 500 PNN/mm³ et 100 000 plaquettes/mm³ pour reprendre la cure.

Référence

• Van Cutsem E,  Moiseyenko VM, Tjulandin S et al.
  Phase III study of docetaxel and cisplatin plus fluorouracil compared with cisplatin and fluorouracil as first-line therapy for advanced gastric cancer : a report of the V325 Study Group.
  J Clin Oncol. 2006; 24: 4991-7

Référence

• Dank M,  Zaluski J, Barone C et al.
  Randomized phase III study comparing irinotecan combined with 5-fluorouracil and folinic acid to cisplatin combined with 5-fluorouracil in chemotherapy naive patients with advanced adenocarcinoma of the stomach or esophagogastric junction.
  Ann Oncol. 2008; 19: 1450-7

Référence

• Bouché O, Raoul JL, Bonnetain F et al.
  Randomized multicenter phase II trial of a biweekly regimen of fluorouracil and leucovorin (LV5FU2), LV5FU2 plus cisplatin, or LV5FU2 plus irinotecan in patients with previously untreated metastatic gastric cancer : a Federation Francophone de Cancerologie Digestive Group Study--FFCD 9803.
  J Clin Oncol 2004;22:4319-28

Références

• Vanhoefer U, Rougier P, Wilke H et al.
  Final results of a randomized phase III trial of sequential high-dose methotrexate, fluorouracil, and doxorubicin versus etoposide, leucovorin, and fluorouracil versus infusional fluorouracil and cisplatin in advanced gastric cancer: A trial of the European Organization for Research and Treatment of Cancer Gastrointestinal Tract Cancer Cooperative Group.
  J Clin Oncol 2000;18:2648-57

• Ychou M, Pignon P, Lasser P et al.
  Phase III preliminary results of preoperative fluorouracil (F) ­ cisplatin (P) versus surgery alone in adenocarcinoma of stomach and lower esophagus (ASLE) : FNCLCC 94012-FFCD 9703 trial.
  J Clin Oncol 2006;24(18S) Part I:4026

• Indications : adénocarcinomes métastatiques de l'estomac ou de la jonction œsogastrique avec surexpression de HER 2 (IHC3+ ou IHC2+ et FISH+) non prétraités (1^ère ligne).
• Durée d'une cure : 5 jours ; intervalle entre 2 cures : 3 semaines (J1=J22)

• Synopsis

Références

• Bang YJ, Van Cutsem E, Feyereislova A et al.
  Trastuzumab in combination with chemotherapy versus chemotherapy alone for treatment of HER2-positive advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer (ToGA): a phase 3, open-label, randomised controlled trial.
  Lancet. 2010 ;376:687-97. Erratum in: Lancet. 2010 ;376:1302

• Une cure de chimiothérapie FUFOL Mayo Clinic
  • 5-Fluorouracile : 425 mg/m²/j IV bolus de J1 à J5
  • Acide folinique : 20 mg/m²/j IV bolus de J1à J5
     
• 1 cycle suivi d'une radiochimiothérapie de J29 à J63
  • 45 Gy : 1,8 Gy/fr ; 5 fr/sem
  • Acide folinique : 20 mg/m²/j IV de J29 à J32 et de J61 à J63
  • 5-Fluorouracile : 400 mg/m²/j IV bolus de J29 à J32 et de J61 à J63
    (chimiothérapie les 4 premiers et les 3 derniers jours de la radiothérapie)
     
• 1 mois de pause
   
• 2 cures de chimiothérapie FUFOL Mayo Clinic ensuite à 28 jours d'intervalle.

Références

• Macdonald JS, Smalley SR, Benedetti J et al.
  Chemoradiotherapy after surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastrœsophageal junction.
  N Engl J Med 2001; 345:725-30.
• Smalley SR, Gunderson L, Tepper J et al.
  Gastric surgical adjuvant radiotherapy consensus report: rationale and treatment implementation.
  Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 52:283-93.

• Acide folinique : 200 mg/m² (ou acide L folinique 100 mg/m²) en 2 h dans 250 mL de glucose 5 % à J1
• puis 5-Fluorouracile en bolus de 400 mg/m² en 10 min à J1
• puis 5-Fluorouracile : 2400 mg/m² en perfusion continue de 46 h de J1 à J2
• Reprise du cycle à J15.
  • 2 à 4 cures avant la radiothérapie
  • 3 cures pendant la radiothérapie (semaine 1, 3, 5)
  • 4 cures après la radiothérapie.

Référence

• Dahan L, Atlan D, Bouché O et al.
  Postoperative chemoradiotherapy after surgical resection of gastric adenocarcinoma: can LV5FU2 reduce the toxic effects of the MacDonald regimen? A report on 23 patients.
  Gastroenterol Clin Biol 2005; 29:11-5

(Protocole n°UC-0105/1303- EudraCT N°2013-000885-13)

• Accès sécurisé au crizotinib pour les patients souffrant d’une tumeur porteuse d’une altération génomique sur une des cibles biologiques de la molécule.

•  Intérêt de la ChimioHyperthermie Intrapéritonéale (CHIP) adjuvante à l’oxaliplatine dans le traitement curatif des cancers gastriques avancés. Etude nationale, randomisée et multicentrique de phase III.