Collaborateurs
Coordonnateurs interrégionaux
MARTIN Etienne
Centre Georges-François Leclerc (21)
Coordonnateurs régionaux
BOLLET Marc
Institut de Cancérologie Hartmann (92)
CARPENTIER Antoine
APHP Saint Louis (75)
Rédacteurs
ANTONI Delphine
Institut de Cancérologie de Strasbourg Europe (69)
AZELIE Caroline
Institut de Cancérologie de Bourgogne (21)
CLEMENT-DUCHENE Christelle
Institut de Cancérologie de Lorraine (54)
DONZEL-RAYNAUD Christine
CH Argenteuil (95)
DUNTZE Julien
CHU de Reims (51)
EBERST Guillaume
CHU de Besançon (25)
FRAISSE Cléa
Centre Georges-François Leclerc (21)
MAIROVITZ Alexa
CHI de Villeneuve Saint Georges (94)
MARQUIS Isabelle
Centre d'Oncologie de Gentilly (54)
MONNET Isabelle
CHI de Créteil (94)
OWEIS Haitham
CH de Châlons‐en‐Champagne (51)
PARIZET‐SERRADO Claire
Polyclinique de Franche‐Comté (25)
ROYER Philippe
Institut de cancérologie de Lorraine (54)
SERVAGI Stéphanie
Institut Privé de radiothérapie de Metz (57)
TRUC Gilles
Centre Georges-François Leclerc (21)
ZALCMAN Gérard
APHP Bichat (75)
ZIRGANOS Nikolaos
CHU de Besançon (25)
Cette référence de bonnes pratiques cliniques, dont l'utilisation s'effectue sur le fondement des principes déontologiques d'exercice personnel de la médecine, a été élaborée par un groupe de travail pluridisciplinaire de professionnels de santé des réseaux régionaux de cancérologie de Bourgogne-Franche-Comté (OncoBFC), du Grand Est (NEON) et d'Île-de-France (ONCORIF), en tenant compte des recommandations et règlementations nationales, conformément aux données acquises de la science au 23 juin 2022.
- Situation très fréquente :
- dans 30 à 50 % des cancers bronchiques non à petites cellules (CBNPC) (majoritairement des adénocarcinomes plutôt que des carcinomes épidermoïdes)
- dans 70 à 80 % des cancers bronchiques à petites cellules (CBPC).
- Impact sur la survie globale et la qualité de vie.
- Examens paracliniques :
- IRM cérébrale : en cas de lésion unique ou multiples accessibles à un traitement local à une chirurgie et/ou à une radiothérapie stéréotaxique.
- TDM cérébrale : elle peut suffire en cas de métastases cérébrales multiples non accessibles à une chirurgie et/ou à une radiothérapie stérotaxique.
- Selon :
- l'histologie et la biologie moléculaire : CBNPC (présence de mutations ou non) et CBPC
- le nombre de métastases cérébrales
- leurs caractéristiques cliniques et radiologiques : présence de symptômes, aspect kystique, méningite carcinomateuse associée
- l'état général
- l'espérance de vie :
- la situation clinique :
- oligométastatique : le cerveau est le seul site métastatique
- synchrone (tumeur bronchique primitive en place)
- métachrone (tumeur primitive traitée) et le délai par rapport à la prise en charge initiale
- multimétastatique.
- oligométastatique : le cerveau est le seul site métastatique
(Sperduto, 2017)
- Objectif : évaluer le pronostic des patients avec des métastases d'un CBNPC.
- Etabli à partir de 2186 patients atteints d'un CBNPC traités entre 2006 et 2014.
- Il prend en compte la présence d'une mutation EGFR ou d'un réarrangement ALK pour les adénocarcinomes.
Score | 0 | 0,5 | 1 |
Âge | ≥ 70 ans | <70 ans | - |
KPS | <70 ans | 80 |
90-100
|
Métastases extra-crâniennes | oui | - | non |
Nombre de métastases cérébrales | >4 | 1-4 | - |
Statut oncogénique | Pas d'altération EGFR ou ALK | - |
Altération
EGFR ou ALK
|
Valeur du score Lung-molGPA | 0-1 | 1,5-2,5 | 2,5-3,5 | 3,5-4 | Tout | |
Médiane de survie globale (mois) | Non ADK | 5,3 | 9,8 | 12,8 | NA | 9,2 |
ADK | 6,9 | 13,7 | 26,5 | 46,8 | 15,2 |
- Elle doit permettre l'exérèse radicale de la lésion, idéalement avec une marge de sécurité, avec une préservation fonctionnelle satisfaisante.
- La résécabilité est décidée par un neurochirurgien.
- Elle doit être systématiquement discutée :
- en cas de lésion cérébrale unique, notamment en situation métachrone
- pour des lésions de grande taille pour lesquelles un traitement combiné par chirurgie + radiothérapie est préférable à une radiothérapie stéréotaxique seule
- en cas de lésion menaçante ou symptomatique, notamment au niveau de la fosse cérébrale postérieure.
- Elle peut également être discutée en cas de lésion kystique.
- Il est recommandé de réaliser :
- une exérèse en bloc, en utilisant des outils de repérage tridimensionnel (neuronavigation, échographie...)
- des biopsies des berges
- une IRM ou à défaut un scanner de contrôle dans les 48 heures suivant la chirurgie
- une recherche d'anomalie moléculaire ciblable et une recherche du statut PDL-1.
(Latorzeff I, 2016)
- Technique à privilégier : radiothérapie stéréotaxique :
- technique d'irradiation de haute précision (inframillimétrique) consistant à délivrer de fortes doses dans un petit volume, avec un gradient de dose, tout en limitant l'irradiation des tissus sains
- peut être réalisée en 1 ou plusieurs fractions (1 à 10)
- elle peut être le traitement exclusif de la ou des métastase(s) :
- classiquement indiquée pour les lésions de moins de 3 cm mais peut être réalisée pour des lésions plus volumineuses au cas par cas
- classiquement indiquée jusqu'à 4 lésions synchrones mais un nombre supérieur peut être envisagé au cas par cas chez les patients en bon état général, a fortiori avec un score Lung-mol GPA de 3 à 4 (à discuter en RCP)
- l'irradiation panencéphalique en complément de la stétéréotaxie n'est pas recommandée.
- elle peut être aussi utilisée comme traitement adjuvant après neurochirurgie
- surveillance par IRM tous les 3 mois les 2 premières années puis tous les 6 mois.
- Quand la radiothérapie stéréotaxique n'est pas possible : radiothérapie panencéphalique :
- 2 schémas sont principalement utilisés :
- 30 Gy en 10 fractions (schéma classique)
- 37,5 Gy en 15 fractions (schéma optimisé pour diminuer le risque de complications tardives).
- l'épargne hippocampique est une technique qui a montré son intérêt pour la diminution des troubles cognitifs liés à l'irradiation encéphalique totale (IET). Elle peut être envisagée en cas d'IET chez des patients oligométastatiques, en bon état général.
- 2 schémas sont principalement utilisés :
- La chimiosensibilité des métastases cérébrales est documentée, les molécules passant la barrière hémato-encéphalique étant à privilégier.
- La place du traitement systémique dans la prise en charge des métastases cérébrales est augmentée grâce à l'arrivée des thérapies ciblées chez les patients avec addiction oncogénique puis de l'immunothérapie.
- Le traitement local de la métastase cérébrale est à privilégier en premier lorsqu'il est possible, mais le traitement systémique est parfois la seule thérapeutique de prise en charge des métastases cérébrales.
- L'ordre de réalisation de ces séquences thérapeutiques dépendra de leur accessibilité et des symptômes neurologiques.
- Le traitement systémique correspond à celui de la prise en charge des stades IV (Cf. références CBNPC stades IV et CBPC stade IV).
Chirurgie
cérébrale
Radiothérapie
stéréotaxique
du lit opératoire
Lésion
unique
Radiothérapie
stéréotaxique
stéréotaxique
* Option : le traitement systémique peut éventuellement être
évité en situation métachrone en fonction du délai par rapport
au traitement initial et de la réponse au traitement local.
Radiothérapie
panencéphalique
panencéphalique
Option :
radiothérapie
stéréotaxique
radiothérapie
stéréotaxique
Traitement
systémique *
systémique *
Métastases
métachrones
métachrones
Multiples
(>4 lésions)
Espérance de vie ?
(Lung-molGPA)
(Lung-molGPA)
>3 mois
Métastases métachrones
ou synchrones ?
<3 mois
Métastases
synchrones
synchrones
Soins de
support
Option :
Traitement
Traitement
systémique
Option :
RT panencéphalique
Option :
si stéréotaxie non réalisable,
RT non stéréotaxique du lit opératoire
(privilégier VMAT)
RT non stéréotaxique du lit opératoire
(privilégier VMAT)
Traitement systémique *
+
traitement de la tumeur bronchique si synchrone
Radiothérapie
stéréotaxique
Options à discuter :
- chirurgie de métastase cérébrale
symptomatique ou menaçante - chirurgie de toutes les lésions
2 à 4 lésions
Nombre de lésions ?
RCP
CBNPC sans altération ciblable
SNC : seul site métastatique
SNC : seul site métastatique
Lésion cérébrale résécable
et lésion primitive accessible
à un traitement local ?
à un traitement local ?
Option :
si stéréotaxie non réalisable,
RT non stéréotaxique de la lésion seule
(privilégier VMAT)
ou radiothérapie panencéphalique
RT non stéréotaxique de la lésion seule
(privilégier VMAT)
ou radiothérapie panencéphalique
Option :
traitement systémique seul
et traitement local à progression
Radiothérapie
panencéphalique
panencéphalique
à discuter
si symptomatique
si symptomatique
ou à progression encéphalique
Option :
RT
panencéphalique
Option :
traitement
systémique
Soins de
support
Radiothérapie stéréotaxique
ou chirurgie cérébrale réalisable ?
OU
Chirugie
Radiothérapie
stéréotaxique
<3 mois
Radiothérapie
panencéphalique
Traitement
systémique
Radiothérapie
panencéphalique
à progression
Option :*
radiothérapie
radiothérapie
stéréotaxique
Traitement *
systémique
* l'ordre de la séquence thérapeutique
est à discuter en RCP
Métastases
symptomatiques ?
>3 mois
Nombre de lésions ?
CBNPC sans altération ciblable
métastases cérébrales
+ autres sites métastatiques
+
radiothérapie
stéréotaxique
du lit opératoire
du lit opératoire
1 à 4 lésions
>4 lésions
(multiples)
Espérance de vie ?
(lung-molGPA)
Traitement
systémique
RCP
RCP
Nombre de lésions ?
Thérapie ciblée :
osimertinib
>4 lésions
(multiples)
CBNPC
avec mutation EGFR
Thérapie ciblée :
osimertinib
Thérapie ciblée :
osimertinib
+
radiothérapie
stéréotaxique
Option :
Traitement systémique seul
et traitement local
à progression
Discuter radiothérapie cérébrale
si progression cérébrale
(privilégier RT stéréotaxique)
Radiothérapie stéréotaxique
réalisable ?
réalisable ?
1 à 4 lésions
Discuter radiothérapie cérébrale
si progression cérébrale
(privilégier RT stéréotaxique)
Multiples
>4 lésions
Radiothérapie
stéréotaxique
stéréotaxique
CBNPC
avec mutation EGFR
Progression cérébrale sous ITK
RCP
Patient sous osimertinib
ou
patient sous ITK 1ère ou 2ème génération
avec T790M négative
avec T790M négative
Nombre de lésions ?
Discuter une radiothérapie cérébrale
à progression cérébrale
(radiothérapie stéréotaxique à privilégier)
(radiothérapie stéréotaxique à privilégier)
Discuter radiothérapie cérébrale
à progression
(radiothérapie stéréotaxique à privilégier)
(radiothérapie stéréotaxique à privilégier)
osimertinib
OU
chirurgie
+ radiothérapie
du lit opératoire
1 à 4 lésions
Radiothérapie stéréotaxique
ou
chirurgie réalisable ?
Option :
Traitement systémique seul
et traitement local à progression
Traitement systémique
de 2ème génération
Patient sous ITK
1ère génération ou 2ème génération
Apparition de T790M
Traitement local premier
(à discuter uniquement si
métastase cérébrale unique
et/ou symptomatique)
(à discuter uniquement si
métastase cérébrale unique
et/ou symptomatique)
RCP
CBNPC
réarrangement ALK
1 à 4 lésions
alectinib
ou brigatinib
Discuter radiothérapie cérébrale
à progression cérébrale,
(radiothérapie stéréotaxique à privilégier)
(radiothérapie stéréotaxique à privilégier)
Nombre de lésions ?
si progression cérébrale
Traitement de 2ème ligne
par changement d'ITK
par changement d'ITK
Discuter radiothérapie cérébrale
(radiothérapie
(radiothérapie
stéréotaxique à privilégier)
>4 lésions
(multiples)
(multiples)
alectinib
ou brigatinib
Traitement
systémique *
systémique *
Traitement
systémique *
systémique *
*
L'ordre de la séquence
thérapeutique
thérapeutique
est à discuter en RCP
Irradiation cérébrale
prophylactique antérieure ?
Survenue des
métastases par
rapport au CBPC ?
Métastases cérébrales
métachrones
Métastases cérébrales
synchrones
Radiothérapie
panencéphalique
panencéphalique
Option :
- Radiothérapie panencéphalique
à progression si réponse
complète après chimiothérapie
à progression si réponse
complète après chimiothérapie
- Radiothérapie stéréotaxique des lésions
RCP
CBPC
avec métastases
Option :
radiothérapie
stéréotaxique
à discuter
Radiothérapie
panencephalique *
Chimiothérapie
(sels de platine/étoposide
± immunothérapie
(sels de platine/étoposide
± immunothérapie
Radiothérapie stéréotaxique *
- si rechute oligométastatique
- à discuter sur lésions résiduelles cérébrales
en cas de rechute multimétastatique

Mises à jour via le site HECTOR (Hébergement des Essais Cliniques et Thérapeutiques en Oncologie Régional) :
- Association Nationale des Neuro-Oncologues d'Expression Française (ANOCEF)
Référentiel : métastases cérabrales de l'adulte
anocef.org 2018
- Brown PD, Gondi V, Pugh S, Tome WA et al.
Hippocampal Avoidance During Whole-Brain Radiotherapy Plus Memantine for Patients With Brain Metastases: Phase III Trial NRG Oncology CC001.
J Clin Oncol. 2020 ;38:1019-1029.
- Brown PD, Jaeckle K, Ballman KV, Farace E et al.
Effect of Radiosurgery Alone vs Radiosurgery With Whole Brain Radiation Therapy on Cognitive Function in Patients With 1 to 3 Brain Metastases: A Randomized Clinical Trial.
JAMA. 2016 ;316:401-409.
- Brown PD, Ballman KV, Cerhan JH, Anderson SK.
Postoperative stereotactic radiosurgery compared with whole brain radiotherapy for resected metastatic brain disease (NCCTG N107C/CEC·3): a multicentre, randomised, controlled, phase 3 trial.
Lancet Oncol. 2017 ;18:1049-1060.
- Fuentes R, Osorio D, Expósito Hernandez J, Simancas-Racines D et al.
Surgery versus stereotactic radiotherapy for people with single or solitary brain metastasis.
Cochrane Database Syst Rev. 2018 ;8:CD012086.
- Gondi V, Paulus R, Bruner DW, Meyers CA et al.
Decline in tested and self-reported cognitive functioning after prophylactic cranial irradiation for lung cancer: pooled secondary analysis of Radiation Therapy Oncology Group randomized trials 0212 and 0214.
Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2013 ; 86 : 656-64.
- Lamba N, Muskens IS, DiRisio AC, Meijer L et al.
Stereotactic radiosurgery versus whole-brain radiotherapy after intracranial metastasis resection: a systematic review and meta-analysis.
Radiat Oncol. 2017;12:106.
- Latorzeff I, Antoni D, Gaudaire-Josset S et al.
Radiothérapie des métastases cérébrales
Cancer/Radiothérapie, 2016; 20 : S80-S87.
- Le Rhun É, Dhermain F, Noël G, Reyns N et al.
Recommandations de l'Anocef pour la prise en charge des métastases cérébrales [ANOCEF guidelines for the management of brain metastases].
Cancer Radiother. 2015 ;19:66-71.
- Mulvenna P, Nankivell M, Barton R, Faivre-Finn C et al.
Dexamethasone and supportive care with or without whole brain radiotherapy in treating patients with non-small cell lung cancer with brain metastases unsuitable for resection or stereotactic radiotherapy (QUARTZ): results from a phase 3, non-inferiority, randomised trial.
Lancet. 2016 ;388(10055):2004-2014.
- Olson JJ, Kalkanis SN, Ryken TC.
Congress of Neurological Surgeons Systematic Review and Evidence-Based Guidelines for the Treatment of Adults With Metastatic Brain Tumors: Executive Summary.
Neurosurgery. 2019 ;84:550-552.
- Patchell RA, Tibbs PA, Walsh JW, Dempsey RJ.
A randomized trial of surgery in the treatment of single metastases to the brain.
N Engl J Med. 1990 ;322:494-500.
- Ramalingam SS, Vansteenkiste J, Planchard D, Cho BC et al.
Overall Survival with Osimertinib in Untreated, EGFR-Mutated Advanced NSCLC.
N Engl J Med. 2020 ;382:41-50.
- Shuto T, Akabane A, Yamamoto M, Serizawa T et al.
Multiinstitutional prospective observational study of stereotactic radiosurgery for patients with multiple brain metastases from non-small cell lung cancer (JLGK0901 study-NSCLC).
J Neurosurg. 2018 ;129(Suppl1):86-94.
- Soffietti R, Kocher M, Abacioglu UM, Villa S et al.
A European Organisation for Research and Treatment of Cancer phase III trial of adjuvant whole-brain radiotherapy versus observation in patients with one to three brain metastases from solid tumors after surgical resection or radiosurgery: quality-of-life results.
J Clin Oncol. 2013 ;31:65-72.
- Sperduto PW, Yang TJ, Beal K et al.
Estimating Survival in Patients With Lung Cancer and Brain Metastases: An Update of the Graded Prognostic Assessment for Lung Cancer Using Molecular Markers (Lung-molGPA).
JAMA Oncol. 2017;3:827-831.
- Susko MS, Garcia MA, Ma L, Nakamura JL et al.
Stereotactic Radiosurgery to More Than 10 Brain Metastases: Evidence to Support the Role of Radiosurgery for Ideal Hippocampal Sparing in the Treatment of Multiple Brain Metastases.
World Neurosurg. 2020 ;135:e174-e180.
- Truc G, Martin E, Mirjolet C, Chamois J et al.
The role of whole brain radiotherapy with hippocampal-sparing.
Cancer Radiother. 2013; 17:419-23.
- Yamamoto M, Serizawa T, Shuto T, Akabane A et al.
Stereotactic radiosurgery for patients with multiple brain metastases (JLGK0901): a multi-institutional prospective observational study.
Lancet Oncol. 2014;15:387-95.