Référence Maladie oligométastatique synchrone dans le cancer bronchique non à petites cellules

Cette référence de bonnes pratiques cliniques, dont l'utilisation s'effectue sur le fondement des principes déontologiques d'exercice personnel de la médecine, a été élaborée par un groupe de travail pluridisciplinaire de professionnels de santé des réseaux régionaux de cancérologie de Bourgogne-Franche-Comté (OncoBFC), du Grand Est (NEON) et d'Île-de-France (ONCORIF), en tenant compte des recommandations et règlementations nationales, conformément aux données acquises de la science au 13 mai 2022.

1. Généralités

1.1. Définition de la maladie oligométastatique

Mentink (2021)

Patient présentant un nombre maximal de 5 métastases et 3 sites secondaires (Dingemans, 2019; Hellman, 1995; Weichselbaum, 2011) à un cancer bronchique non à petites cellules. Les adénopathies médiastinales ne sont pas comptées comme un site à part.
La découverte de ces métastases peut être :
- synchrone de la découverte de la tumeur primitive : intervalle inférieur à 6 mois
- métachrone : dans un temps supérieur à 6 mois après le diagnostic de la tumeur primitive.
Les principaux sites oligométastatiques sont :
- les surrénales et le cerveau
- le poumon
- les os
- le foie (à confirmer par une IRM).
  Les atteintes méningées, les épanchements pleuraux, péricardiques et ascitiques, la moelle osseuse ne font pas partie de la définition.
Fréquence des métastases uniques (Jabbour, 2011 ; Ambrogi, 2001 ; Mordant, 2012 ; De Pas, 2007) :
- 7 % dans les séries anciennes
- 0,66 % à 1 % si confirmées par PET-Scan.
  Compte-tenu de cette rareté, la plupart des études sont rétrospectives (Ashworth, 2013).
  Cependant, certaines études plus récentes retrouvent des incidences plus elevées de patients oligométastatiques (Tjong, 2021 ; Parikh, 2014 ; Torok, 2017).
Une augmentation de la survie sans progression a été montrée lorsqu'un traitement radical est ajouté au traitement systémique (2 études randomisées de petites tailles (49 et 29 patients)) (Gomez, 2016 ; Gomez, 2019 ; Lyengar, 2018).
L'adjonction aux inhibiteurs de tyrosine kinase (ITK) d'un traitement par radiothérapie stéréotaxique dès le diagnostic augmente la survie sans progression et la survie globale (essai SINDAS, 136 patients (Wang, 2020)).
Cette référence est donc essentiellement basée sur des avis d'experts.
La revue générale de Mentink (2021) sur la maladie oligométastatique reprend les aspects cliniques, pronostiques, biologiques et thérapeutiques.

1.2.
Nouvelle stadification (8^ème édition UICC)

(Eberhardt, 2015)

Distinction des stades métastatiques :
- M1a : ne peuvent répondre à la définition car un épanchement pleural ou péricardique ou plusieurs localisations pulmonaires controlatérales ne peuvent faire toutes l'objet d'un traitement radical.
  - métastases pulmonaires controlatérales ou bilatérales
  - pleurales
  - péricardiques
- M1b : métastase unique dans un site unique
- M1c : plusieurs métastastes dans un site unique ou dans plusieurs sites.
Le pronostic ne dépend pas tant de l'organe intéressé mais du caractère unique ou multiple des métastases.
Les localisations T3 (métastases dans le même lobe) ou T4 (métastases dans 2 lobes en ipsilatéral) ne doivent pas être comptées comme un site métastatique mais peuvent influencer la possibilité d'un traitement radical.

1.3. Facteurs pronostiques

(Frost, 2018, Gomez, 2012 ; Collaud, 2012 ; Salah, 2012 ; Inoue 2010 ; Yano, 2010 ; Villarreal-Garza 2013)

La décision de la RCP doit tenir compte :
- du Performans Status (PS) et de l'âge.
- du nombre de sites métastatiques (1-2 vs 3-5)
- du T et N de la tumeur primitive
- du traitement radical éventuel de la tumeur primitive et des sites métastatiques
- du type histologique
- du délai de survenue des métastases (les métachrones ayant un meilleur pronostic que les métastases synchrones).

L'existence ou non d'un envahissement ganglionnaire médiastinal va conditionner la prise en charge mais aussi le pronostic (Casiraghi, 2020).
On peut identifer 3 groupes pronostiques (Asworth, 2013) :
- groupe à faible risque avec atteinte métachrone (taux de survie à 5 ans : 47,8 %)
- groupe à risque intermédiaire avec atteinte oligométastatique synchrone et statut N0 (taux de survie à 5 ans : 36,2 %)
- groupe à haut risque avec atteinte oligométastatique synchrone et statut N1-2 (taux de survie à 5 ans : 13,8 %).

Une tumeur primitive T1a, une histologie adénocarcinomateuse, un statut ganglionnaire médiastinal N0 N1 plutôt que N2, une localisation métastatique unique, un bon PS (0-1) sont associés à un meilleur pronostic.

2. Bilan d'extension

(Dingemans, 2019)

TEP-TDM : pour les ganglions médiastinaux, une confirmation histologique est requise si elle influence le traitement.
IRM cérébrale (ou si contre-indication, scanner cérébral injecté est une option) : une confirmation histologique est requise (sauf avis contraire de la RCP (balance bénéfices/risques mauvaise).
Exploration médiastinale guidée par le TEP (EBUS plus fréquemment que médiastinoscopie) si impact thérapeutique.

3.
Principes généraux de traitement

(Arrieta, 2019; Gomez, 2016; Gomez, 2019, Lyengar, 2018; Wang, 2022)

3.1.
Métastases synchrones

Sans addiction oncogénique :
- traitement systémique essentiel (cf. CBNPC de stade IV)
- associé à un traitement ablatif pour augmenter le bénéfice de survie (concomitant ou postérieur).
Avec addiction oncogénique : traitement ciblé adapté associé au traitement ablatif local. La séquence optimale n'est pas déterminée mais devra être relativement précoce.

3.2.
Métastases métachrones

Sans addiction oncogénique :
- traitement ablatif local
- traitement systémique à discuter en RCP. La vérification histologique doit être prise en compte et recommandée autant que possible.
Avec addiction oncogénique :
- traitement ablatif local avec poursuite du traitement systémique
- un prélèvement (curateur ou diagnostique) sera à privilégier pour dépister des mutations de résistance.

3.3.
Traitement local ablatif

Chirurgie ou radiothérapie stéréotaxique à privilégier.
Techniques de radiologie interventionnelle : possibles mais doivent bénéficier d'une évaluation prospective de leur efficacité et de leur tolérance.

4. Métastases pulmonaires isolées

4.1. Classification

D'après la classification TNM 8^ème édition basée sur les recommandations de stadification de l'International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC), la stadification des localisations secondaires pulmonaires est la suivante (Travis, 2016) :
- T3 : nodule(s) supplémentaire(s) tumoral(ux) séparé(s) dans le même lobe que la tumeur primitive
- T4 : nodule(s) tumoral(ux) séparé(s) dans un lobe homolatéral différent de celui de la tumeur primitive
- M1a : nodules tumoraux séparés dans le poumon controlatéral.
Pour distinguer s'il s'agit d'une métastase de la tumeur primitive ou d'un deuxième cancer synchrone, les critères classiques de Martini ont été revus concernant la classification des cancers avec de multiples sites pulmonaires (Detterbeck, 2016).
Des critères permettent de distinguer des seconds primitifs des métastases (Cf. annexes).

4.2. Traitement

(Detterbeck, 2016)

En cas de T3 ou T4 : chirurgie si elle est possible après chimiothérapie d'induction éventuelle (en fonction du N) ou suivie de chimiothérapie.
Si présence de métastases à distance M1a :
- chirurgie de la tumeur primitive si stade I ou II puis chirurgie du nodule controlatéral
- ou radiothérapie stéréotaxique ou éventuellement radio-fréquence
- une chimiothérapie d'induction est à discuter.
Si tumeur primitive de stade IIIA :
- radiochimiothérapie concomitante
- et traitement du nodule isolé par radiothérapie stéréotaxique ou radio-fréquence ou chirurgie
- une immunothérapie de maintenance pourra être discutée en RCP.
Possibilité d'un traitement radical chez les patients n'ayant qu'une seule métastase (Peters, 2012 ; NCCN guidelines version 3.2018).
Le caractère "primitifs multiples" ou "métastatiques" des cancers du poumon ne modifie pas le pronostic après résection chirurgicale (Riquet, 2008).
Le pronostic est lié :
- au caractère complet de l'exérèse
- à l'importance de la résection nécessaire
- à une taille supérieure à 31 mm de la plus grosse localisation
- à l'envahissement ganglionnaire intrapulmonaire ou médiastinal
- à l'existence d'emboles tumoraux vasculaires.

5. Métastases cérébrales isolées

6. Métastases surrénaliennes isolées

(Tanvetyanon, 2008 ; Lopez Guerra, 2012) (Raz, 2011 ; Howell, 2013) (Celik, 2017 ; Chance, 2017).

Une biopsie est obligatoire pour éliminer les incidentalomes.
Si métastase surrénalienne unique et cancer bronchique de stade I ou II : résection bifocale :
- soit par voie laparoscopique
- soit en chirurgie ouverte avec curage ganglionnaire.
Si cancer bronchique de stade IIIAN2 "non bulky" :
- chimioradiothérapie concomittante suivie selon le résultat d'une intervention sur la surrénale.
Si la situation clinique n'est pas en faveur d'une chirurgie : radiothérapie stéréotaxique.

7. Localisations extra-cérébrales, extra-pulmonaires et extra-surrénaliennes

(Mehta, 2004)

Les métastases isolées dans d'autres organes que le cerveau, les surrénales ou les poumons, représentent des cas de figures plus rares (Salah, 2012) : os, foie, rein et rate.
Pour l’os, l'ajout d’une radiothérapie Stéréotaxique (SBRT) en complément du traitement standard chez les patients atteints d’une tumeur solide (cancer du sein, de la prostate et du poumon) avec 1 à 3 métastases osseuses est en cours d'évaluation.

8. Arbres décisionnels

8.1. Bilan diagnostique

8.2. Prise en charge

8.2.1. 1 à 5 métastases cérébrales

8.2.2. Métastase pulmonaire

8.2.3. Métastase surrénalienne

8.2.4.
Autres localisations métastatiques

9. Annexes

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