Référentiel «Métastases cérébrales des cancers bronchiques»

Sommaire

Ce référentiel, dont l'utilisation s'effectue sur le fondement des principes déontologiques d'exercice personnel de la médecine, a mis à jour par un groupe de travail pluridisciplinaire de professionnels des réseaux régionaux de cancérologie d'Alsace (CAROL), de Bourgogne (ONCOBOURGOGNE), de Champagne-Ardenne (ONCOCHA), de Franche-Comté (ONCOLIE) et de Lorraine (ONCOLOR), en tenant compte du référentiel Auvergne/Rhône-Alpes et des recommandations nationales, conformément aux données acquises de la science au 19 mars 2018.

1. Généralités

Situation très fréquente :
- dans 30 à 50 % des cancers bronchiques non à petites cellules (CBNPC) (majoritairement des adénocarcinomes)
- dans 70 à 80 % des cancers bronchiques à petites cellules (CBPC).
Impact sur la survie globale et la qualité de vie.
Examens paracliniques :
- IRM cérébrale : en cas de lésion unique ou multiples accessibles à un traitement local
- la TDM cérébrale peut suffire en cas de métastases cérébrales multiples non accessibles à un traitement local.

2. Prise en charge

2.1. Prise en charge spécifique

Selon l'histologie : CBNPC (présence de mutations ou non) et CBPC
Selon le nombre de métastases cérébrales : ≤ 3-5 lésions ou >3-5 lésions
Selon le caractère symptomatique ou non
Selon l'espérance de vie : ≤ 3 mois ou >3 mois
Selon la situation clinique :
- oligométastatique : le cerveau est le seul site métastatique
  - synchrone (tumeur bronchique primitive en place)
  - métachrone (tumeur primitive traitée)
- multimétastatique.

2.2. Index pronostique pour les CBNPC : Lung-molGPA

(Sperduto, 2017)

Etabli à partir de 2186 patients atteints d'un CBNPC traités entre 2006 et 2014. Il prend en compte la présence d'une mutation EGFR ou d'un réarrangement ALK pour les adénocarcinomes.
Objectif : évaluer le pronostic des patients avec des métastases d'un CBNPC.

Âge	KPS	Métastases extra-crâniennes	Nombre de métastases cérébrales	Statut oncogénique	SCORE
≥ 70 ans	<70	Oui	>4	Pas d'altération EGFR ou ALK	0
<70 ans	80	-	1-4	-	0,5
-	90-100	Non	-	Altération EGFR ou ALK	1

Valeur du score Lung-molGPA		0-1	1,5-2,5	2,5-3,5	3,5-4	Tout
Médiane de survie globale (mois)	Non ADK	5,3	9,8	12,8	NA	9,2
Médiane de survie globale (mois)	ADK	6,9	13,7	26,5	46,8	15,2

2.3. Moyens thérapeutiques

2.3.1. Chirurgie

Elle doit permettre l'exérèse radicale de la lésion, idéalement avec une marge de sécurité, avec une préservation fonctionnelle satisfaisante.
La résécabilité est décidée par un neurochirurgien.
Elle doit systématiquement être discutée en cas de lésion cérébrale unique.
Il est recommandé de réaliser :
- une exérèse en bloc, en utilisant des outils de repérage tridimensionnel (neuronavigation, échographie...)
- des biopsies des berges
- une IRM ou à défaut un scanner de contrôle dans les 48h suivant la chirurgie.

2.3.2. Radiothérapie

(Recommandations RECORAD, 2016 )

Radiothérapie stéréotaxique (technique à privilégier+++)
- Technique d'irradiation de haute précision (inframillimétrique) consistant à délivrer de fortes doses dans un petit volume, avec un gradient de dose, tout en limitant l'irradiation des tissus sains.
- En 1 ou plusieurs fractions (1 à 10).
- Classiquement indiquée pour les lésions de moins de 3 cm mais peut être réalisée pour des lésions plus volumineuses au cas par cas.
- Classiquement indiquée jusqu'à 3 lésions synchrones mais peut être envisagée au cas par cas jusqu'à 5 lésions.
- Surveillance par IRM tous les 3 mois les 2 premières années puis tous les 6 mois.
Radiothérapie panencéphalique : 2 schémas sont principalement utilisés :
- 30 Gy en 10 fractions (schéma classique)
- 37,5 Gy en 15 fractions (schéma optimisé pour diminuer le risque de complications tardives).

2.3.3. Traitement systémique

Le traitement systémique correspond à celui de la prise en charge des stades IV (Cf. référentiels CBNPC stades IV et CBPC stade IV).

3. Arbres décisionnels

3.1. CBNPC non mutés : situation oligométastatique

3.2. CBNPC non mutés : situation multi-métastatique ( existence d'autres sites métastatiques que le cerveau)

3.2.1. CBNPC avec une altération moléculaire ciblable

3.2.2. CBPC

4. Bibliographie

Latorzeff I, Antoni D, Gaudaire-Josset S et al.
Radiothérapie des métastases cérébrales
Cancer/Radiothérapie, 2016; 20 : S80-S87.
Sperduto PW, Yang TJ, Beal K et al.
Estimating Survival in Patients With Lung Cancer and Brain Metastases: An Update of the Graded Prognostic Assessment for Lung Cancer Using Molecular Markers (Lung-molGPA).
JAMA Oncol. 2017;3:827-831.

Rédacteurs

Coordonnateurs

MARTIN Etienne Centre Georges-François Leclerc (21)

Rédacteurs

ABOU HANNA Halim CHU de Dijon (21)
ADOTEVI Olivier Institut Régional Fédératif du Cancer-Franche-Comté (25)
ALMOTLAK Hamadi CHU de Besançon (25)
BAUMANN Anne-Sophie Institut de cancérologie de Lorraine (54)
BERNARD Alain CHU de Dijon (21)
CLEMENT-DUCHENE Christelle Institut de cancérologie de Lorraine (54)
DE BARI Berardino CHU de Besançon (25)
DELCLAUX Bertrand CH de Troyes (10)
DEWOLF Maxime Institut Jean Godinot (51)
FOIGNOT Clément CHU de Dijon (21)
FOUCHER Pascal CHU de Dijon (21)
GAINET BRUN Marie Cabinet de pneumologie (25)
GROSDIDIER Gilles Polyclinique de Gentilly (54)
GROUET Aurélie Centre Médical Nicolas de Pontoux (71)
GUION DUSSERRE Marc CHU de Besançon (25)
HAGRY Olivier Cabinet de chirurgie (71)
JACOULET Pascale CHU de Besançon (25)
KLAJER Elodie CHU de Besançon (25)
LAGRANGE Aurélie Centre Georges-François Leclerc (21)
LAMAZE Robert CH Emile Durkheim (88)
MAINCENT Cécile CHU de Besançon (25)
MONIN Elise CHU de Dijon (21)
NAKAD Assaad CH de Bar le Duc (55)
PREVOST Alain Institut Jean Godinot (51)
REBOULLET Véronique CH de Dole (39)
SANDU Sébastian CHU de Reims (51)
SKOPAL Lubomir CH de Haguenau (67)
SOUQUET Pierre-Jean CHU de Lyon (69)
TOUAZI Salem CH de Dole (39)
WESTEEL Virginie CHU de Besançon (25)
ZOUAK Ayoube CHU de Dijon (21)